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Tumori maligni
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Varie

Varie - Materiali iniettabili

      Cresce in dermatologia cosmetica l’offerta di nuovi materiali iniettabili
      sulla cui sicurezza e efficacia non sempre si hanno prove scientifiche.
    
      L’aumento del tessuto morbido è una procedura che consiste nell’iniezione
      di un materiale alloplastico o di tessuto autologo nella pelle, per
      trattare rughe, cicatrici profonde e per aumentare il volume delle labbra.
      Esistono differenti materiali iniettabili che possono essere usati a
      seconda degli specifici bisogni del paziente. La discussione sul filler
      ideale ha interessato i medici per anni, ma la ricerca non ha purtroppo
      ancora prodotto la sostanza perfetta e nessuna fra quelle attualmente in
      commercio soddisfa tutte le seguenti qualità intrinseche: facile da
      produrre, indolore da iniettare, di lunga durata o permanente senza
      migrazione, di consistenza simile al derma normale, atossica, non
      cancerogena, anallergica e non sensibilizzante. Ecco un’analisi obiettiva
      sui fillers usati nel mondo.
      Collagene bovino
      Zyderm I (Collagen Corporation, Palo Alto, Ca) usato dal 1977, è stato il
      primo collagene bovino iniettabile approvato dal U.S. Food and Drug
      Administration (FDA) nel 1981. Zyderm II fu approvato nel 1983 e Zyplast
      nel 1985. In Europa è disponibile anche sotto il nome di Resoplast (Rofil
      Medical International BV, Breda, Olanda). Si tratta di sospensioni di
      collagene bovino dermale da cui vengono rimosse le componenti più
      antigeniche. Il medium è una soluzione salina fisiologica arricchita di
      fosfati. Zyderm I e II differiscono solo nella concentrazione di collagene
      (35 mg per cc vs 65 mg per cc). In Zyplast è presente uno 0,0075% di
      glutaraldeide (35 mg glutaraldehyde crosslinked per/cc) che lo rende più resistente
      all’azione delle collagenasi del paziente. Le rughe superficiali si
      trattano meglio con Zyderm I e II, incluse le rughe orizzontali della
      fronte, la glabella, le zampe di gallina, i segni sottili del labbro e le
      cicatrici. Zyplast è preferibile per rughe più profonde e per i solchi
      come le pieghe nasolabiali, le cicatrici profonde e per evidenziare il
      margine del vermiglio. Lo Zyderm I può essere sovrapposto allo Zyplast per
      solchi più profondi. La correzione è temporanea perché il collagene bovino
      è riassorbito dalle collagenasi entro 3/6 mesi dall’iniezione,
      ciònonostante circa il 30% dei pazienti mantiene una durata dell’effetto
      fino a 18 mesi. Esiste un minimo rischio di allergia che si può ridurre se
      si effettuano due tests cutanei prima del trattamento. Una risposta
      positiva si manifesta con rossore, gonfiore, o prurito anche solo 6 ore
      dopo il test ma più comunemente dopo 48 ore. Nonostante un test negativo,
      dall’1 al 6% dei pazienti mostrerà ipersensibilità al trattamento, per cui
      sarebbe opportuno effettuare un secondo test per ridurre il rischio a meno
      dello 0,5%. Queste reazioni di ipersensibilità si risolvono in un periodo
      che va dai 4 ai 24 mesi nei casi più rari. Nel passato il paziente doveva
      aspettare che il rossore e l’indurimento si risolvesse spontaneamente ora
      però Baumann e Kerdel hanno documentato una ipersensibilità al collagene
      che si è risolta in 11 giorni se trattata con ciclosporina. Reazioni
      contrarie non allergiche includono: tumefazione, riattivazione di eruzioni
      herpetiche, infezioni batteriche superficiali e necrosi locale dovuti a un
      fenomeno ischemico causato dall’occlusione di un’arteriola. Cisti
      localizzate nel luogo dell’iniezione sono state riferite nello 0.04% dei
      soggetti. Per evitare queste complicazioni occorre iniettare con cura solo
      nel derma, usare medicazioni antivirali in pazienti con storia di herpes
      orali e non usare Zyplast nella glabella perché questa parte è più
      predisposta a sviluppare necrosi. Alcuni medici hanno ipotizzato che
      l’esposizione al collagene bovino potrebbe accellerare alcune malattie
      autoimmuni, come la polimiosite e la dermatomiosite. Ricerche hanno però
      dimostrato che gli anticorpi verso il collagene bovino non aggrediscono il
      collagene umano e che quindi la possibilità di una collagenopatia è
      altamente improbabile. Per concludere lo Zyplast da oltre 15 anni è
      considerato il prodotto di riferimento a cui confrontare tutti gli altri
      materiali iniettabili. Resoplast è una soluzione di collagene mononucleare
      con microsfere, che si presenta in concentrazioni del 3.5 % e 6.5%. É
      molto simile allo Zyderm e allo Zyplast ed è usato con la stessa tecnica.

      Artecoll
      (Rofil Medical, Breda, Olanda) è una soluzione di collagene bovino
      combinata con microsfere di polimetacrilato (PMMA). Il collagene è
      derivato da vitelli di età fino a sei mesi, che hanno seguito una dieta a
      base unicamente di latte e verdure. Nessun ormone o antibiotico è stato
      somministrato. Per assicurare che il materiale sia libero di Encefalite
      Bovina Spongiforme  (BSE), il collagene è lavato con idrossido di sodio
      per eliminare proteine  non collagene e virus. Il materiale è infine filtrato per ridurre
      l’antigenicità. La soluzione che contiene 3.5% di collagene, viene
      mischiata con delle microsfere lisce di polimetacrilato, una sostanza che
      viene usata da oltre cinquant’anni nel cemento osseo e nelle protesi
      dentali. Si pensa che queste microsfere (30-40 cm di diametro) siano
      troppo larghe per essere fagocitate o per migrare. Nel giro di 2-4 mesi
      esse vengono circondate da una sottile capula fibrosa che le fissa sul
      posto. Per diminuire il dolore dell’iniezione si addiziona lidocaina allo
      0.3%. Il materiale va conservato in frigorifero. Artecoll è indicato per
      il trattamento di rughe, ampie cicatrici e per l’aumento del labbro.
      Un ago da 27, è usato per iniettare il materiale con una tecnica a tunnel
      alla congiunzione tra derma e grasso subcutaneo. Il materiale può essere
      modellato facendo pressione e il paziente dovrebbe auto-massaggiare la
      zona per cinque giorni. Una seconda correzione non è necessaria se si è
      ottenuta una adeguata iniezione del materiale. Questo filler è un
      materiale inerte e non biodegradabile, più duraturo del grasso o del
      collagene, non migra o determina allergia o ipersensibilità. Non provoca
      cheloidi in pazienti a rischio e a oggi non è stata pubblicata nessuna
      reazione granulomatosa. Il 91% dei pazienti parla di una durata
      dell’effetto da 1 a 2 anni dopo l’impianto. Effetti collaterali che
      svaniscono rapidamente in una settimana includono edema, contusione e
      sensibilità. Un rossore di lungo periodo è stato riportato in solo lo 0.5%
      dei pazienti trattati nell’anno 1994. Quattro mesi dopo l’aumento del
      labbro con Artecoll, noduli cistici, prurito e dolore sono stati descritti
      in un paziente. Irregolarità dell’impianto si riscontrano nel 3% dei casi
      e paiono il risultato di una eccessiva infiltrazione. Il prodotto è
      correntemente usato in Sud America, Canada e Europa. L’F.D.A. non lo ha
      ancora approvato negli USA.

      Collagene porcino
      Fibrel, (Mentor Corporation, Santa Barbara, CA) è stato approvato dal FDA
      nel 1988 per le cicatrici e nel 1990 per rughe. É composto di gelatina
      porcina in polvere e acido aminocaproico mescolati con il plasma del
      paziente e lo 0.9% di cloruro di sodio. Questa mistura è iniettata con la
      stessa tecnica degli impianti di collagene bovino. In un
      esperimento clinico multicentrico, su 300 pazienti si è visto un
      miglioramento del 65% in quasi il 50% dei casi, senza alcun sintomo
      immunologico né alcuna conseguenza avversa. I pazienti allergici al
      collagene bovino hanno possibilità di tollerare gli impianti di collagene
      porcino, ma devono essere sottoposti a un test cutaneo prima
      dell’impianto. La positività è pari all’1.9% dei pazienti esaminati.
      Fibrel non è attualmente in produzione ma potrebbe arrivare sul mercato in
      futuro.
      Permacol, (Tissue Science Laboratories, Hants, U.K.) è uno degli ultimi
      impianti di collagene porcino creati per l’aumento di tessuto. Consiste di
      un collagene dermico porcino privo di cellule e proteine capaci di
      stimolare una reazione immunologica nell’ospite. La pelle del maiale è la
      più vicina al derma umano. Durante la preparazione, un solvente a base di
      acetone rimuove le cellule epiteliali, le ghiandole sebacee, i follicoli
      piliferi, i dotti sudoripari e i lipidi. Di seguito un processo di
      triptinizzazione distrugge tutti i fibroblasti dermici e il risultato si
      sciacqua in una soluzione sterile salina fredda. Il prodotto viene infine
      sterilizzato da radiazioni gamma. Le fibre elastiche sono mantenute
      intatte nella matrice del collagene dando forza e elasticità all’impianto.
      Permacol è disponibile in fogli di 5x5 cm e 5x10 cm e in due spessori,
      0.75 mm e 1.5 mm è può essere tagliato in qualsiasi forma. Secondo le
      parole dell’azienda produttrice, la vascolarizzazione farebbe rimanere la
      zona trattata morbida e elastica e si otterrebbero risultati duraturi e
      permanenti per merito del cross linking della lisina che determinerebbe
      una resistenza alle collagenasi, ma non ci sono studi che avvalorino
      questa ipotesi. Non è ancora approvato dal FDA degli Stati Uniti.

      Collagene umano
      Tessuti autologhi del paziente stesso o di un donatore possono essere
      trapiantati da una parte del corpo all’altro. L’uso di tessuto autologo
      specialmente se derma e grasso da buoni risultati.
      Collagene autologo
      Autologen, (collagenesis Inc, Beverly, MA and Autogenesis Technologies,
      Inc., Boston, MA) è composto di fibre collagene derivate da un campione di
      pelle rimossa durante operazioni chirurgiche quali l’addominoplastica o
      interventi al seno. Il tessuto è congelato e spedito alla compagnia per essere trattato.
      Il materiale da iniettare viene poi rispedito al medico in una siringa.
      La concentrazione di collagene in sospensione varia da 50 a 120 mg/ml. Da due pollici
      quadrati di pelle donata si otterranno approssimativamente 1 cc di
      Autologen. Con questa tecnica, non è necessario fare un test cutaneo dal
      momento che non c’è rischio di reazioni di ipersensibilità.
      Isolagen, (Isolagen Technologies Inc. Paramaus, NJ) consiste di un sistema
      vivente di fibroblasti autologhi coltivati e matrice extracellulare. Per
      ottenere il materiale viene eseguita una biopsia cutanea di tre millimetri
      dietro l’orecchio del paziente. Il campione di tessuto è spedito
      ghiacciato in uno speciale contenitore. I fibroblasti sono coltivati e
      dopo sei settimane arriva una siringa da 0.1 ml per un test cutaneo. Altre
      due settimane e si ricevono da 1 a 1,5 ml delle cellule e del collagene
      del paziente, pronti per l’impianto. Il materiale di riempimento deve
      essere iniettato entro 48 ore dall’arrivo. Sebbene possa essere usato in
      qualsiasi zona le pieghe nasolabiali sono le più idonee. La correzione
      desiderata si ottiene con 2-5 trattamenti. Si dice che gli effetti siano
      più duraturi degli impianti di Zyderm e il produttore dichiara che
      pazienti trattati nel 1992 hanno mantenuto la correzione fino a sei anni.
      Gli svantaggi sono l’alto costo, la lunghezza del procedimento (6
      settimane) e la dolorosità dell’iniezione. Visto che i fibroplasti
      impiantati devono crescere e la correzione migliora con il tempo i
      pazienti che si aspettano risultati immediati possono rimanere
      insoddisfatti.

      Fillers derivati da altri soggetti
      Alloderm, (Life Cell cor., The Wodlands, Tx) costituisce un impianto
      acellulare dermico ottenuto da pelle di cadavere umano. Viene seccato nel
      ghiaccio, il che rimuove tutte le cellule, mentre al ME la matrice mostra
      elastina e collagene V e VII non danneggiati. Analisi immunoistochimiche
      non hanno evidenziato antigeni di classe I e II. Il trapianto è
      rapidamente rivascolarizzato dal sangue dello stesso paziente e Alloderm è
      frequentemente usato per impianti della pelle superficiale in pazienti
      ustionati. Può essere usato in cicatrici da acne, zone atrofiche e in
      irregolarità causate da trauma o resezioni chirurgiche, nella
      ricostruzione o aumento del labbro, e nel decorso postrinoplastico. Per
      procurare la desiderata quantità di aumento il tessuto si può arrotolare,
      piegare o tagliare nella forma e lunghezza desiderata. Vantaggi: nessun
      test dal momento che tutte le proteine antigeniche sono state rimosse,
      l’impianto è più delicato e naturale, il risultato è permanente. A
      differenza di molti altri fillers non deve essere rimosso in caso
      d’infezione perché la vascolarizzazione del trapianto permette l’arrivo
      degli anticorpi. Svantaggi: la preparazione del materiale, una tecnica più
      lunga da imparare e perdita di volume dell’impianto.
      Dermalogen, (Collageneesis Inc. Beverly, MA) è una sospensione iniettabile
      di collagene, fibre elastiche e proteoglicani prelevati da derma di
      cadavere, sottoposto a test e viralmente inattivato. Un test è richiesto
      72 ore prima del trattamento. Vantaggi: breve attesa, durata e facilità di
      uso. Svantaggi: l’alta viscosità del materiale rende la sostanza dolorosa
      quando è iniettata, il materiale va scaldato per 30 minuti a temperatura
      ambiente, prima dell’impianto va applicata una crema anestetica sulla zona
      da trattare.


      Acido ialuronico
      È composto da una serie di molecole di acido D-glucuronico e
      N-acetyl-glucosamina. Componente del derma è in grado di legare acqua fino
      a 1000 volte il suo volume aumentando il volume dermico e la sua
      compressibilità. L’acido ialuronico nella sua forma naturale verrebbe
      rapidamente degradato, quindi per ottenere un effetto duraturo i polimeri
      vanno incontro a un processo di cross-linking che lo rende più viscoso e
      non solubile nell’acqua ma ne mantiene la biocompatibilità. É facile da
      iniettare nel derma, pochissimo doloroso e da un aspetto levigato. Non è
      necessario alcun test. Poiché il prodotto è incolore, anche le iniezioni
      superficiali sono invisibili contrariamente alle protuberanze bianche che
      compaiono talvolta con lo Zyplast. Diversi i tipi di derivati di acido
      ialuronico disponibili sul mercato. Hylaform e Ial System sono considerati
      acidi ialuronici di seconda generazione perché derivati da animali.
      Restylane proviene da culture batteriche e è considerato di terza
      generazione. Gli effetti collaterali associati con tutti i tipi di acido
      ialuronico includono: eritema transitorio, tumefazione e sensibilità
      localizzata nella zona del trattamento. L’edema è comunemente riscontrato
      dopo il trattamento delle labbra. Questi prodotti sono molto conosciuti in
      Europa e in America Latina ma non sono ancora stati approvati per l’uso
      negli Stati Uniti.
      Hylaform, conosciuto anche come Hylan Gel o Hylan B (Biomatrix, Inc.
      Ridgefield, NJ) è un acido ialuronico animale purificato ottenuto da
      creste di gallo. É un gel molto puro contenente bassi livelli di proteine
      che non da reazioni allergiche o tossiche. É disponibile in Europa in
      concentrazione di 6mg/ml. Per ottenere una correzione completa, è
      necessaria una serie di iniezioni. In un esperimento clinico, il 60% di
      rughe legate all’età ha mostrato qualche grado di correzione fino a 18
      mesi.
      Ial-System (Fidia S.p.A.,Abano Terme, Italy), è prodotto con una frazione
      di alto peso molecolare di acido ialuronico, estremamente purificata,
      estratto da creste di gallo. É attualmente disponibile in siringhe sterili
      preriempite contenenti 20 mg di acido ialuronico in un volume di 1.1 ml. È
      stata dimostrata una grande sicurezza, buona tolleranza e, per le
      caratteristiche fisiologiche delle molecole, facilità di infiltrazione.
      Ciò permette un risultato naturale senza il rischio di eccessiva
      correzione.
      Restylane (Q-Med, Uppsala, Sweden). È prodotto in culture di streptococchi
      equini per mezzo di fermentazione con zucchero. Il materiale viene
      successivamente fatto precipitare con alcol, filtrato, asciugato,
      stabilizzato e sterilizzato con il calore. Si presenta in una siringa usa
      e getta contenente 0.7 ml di gel che contiene 20 mg/ml di acido
      ialuronico. Non è stata riportata nessuna evidenza di ipersensitività.
      Vantaggi di questa tecnica: facilità dell’uso, di deposito e di trasporto
      perché non occorre refrigerarlo e maggiore durata della correzione. In un
      recente studio europeo, il grado di correzione è sceso dal 98% due
      settimane dopo il trattamento all’82% dopo 3 mesi, 69% a 6 mesi e 66% a un
      anno. Un secondo studio effettuato in Italia ha rivelato l’80% di moderato
      o marcato miglioramento dopo 8 mesi. Istologicamente il prodotto ha
      dimostrato una lunga durata nel derma.
      Trapianto di grasso
      Fin dal tardo XIX secolo l’iniezione di grasso è stata usata per
      ricostruire, ma Illouz fu il primo nel 1980 a reiniettare grasso ottenuto
      con la liposuzione. È del 1986 la tecnica modificata di Fournier, chiamata
      microlipoestrazione e iniezione che rappresentò un notevole progresso
      nella chirurgia cosmetica. Uno studio del comportamento del grasso
      impiantato in un coniglio ha mostrato che il tessuto adiposo rimane anche
      dopo l’azione meccanica sulle cellule durante la raccolta e l’iniezione.
      Uno studio effettuato da Skouge ha mostrato che il campione di grasso può
      reintegrarsi e diventare rivascolarizzato. Il trapianto di tessuto
      autologo è stato usato nelle aree facciali per la correzione di rughe, per
      zone depresse o atrofiche, per l’aumento di zigomo guancia e mento, per le
      cicatrici da acne e da trauma. É stato usato anche per il ringiovanimento
      del dorso delle mani, per aumento del seno, per difetti causati da errata
      liposuzione. Il viso è la zona d’elezione perché la ricca
      vascolarizzazione supporta il fragile impianto adiposo. Molte variazioni
      della tecnica di Fournier sono attualmente usate per il trapianto di
      grasso autologo, ma sono tutte basate sulla stessa idea. Circa 15-20 cc.
      di grasso viene succhiato con un ago da 13 dal quadrante superiore esterno
      del fianco del paziente. Il raccolto è riiniettato con un ago da 16 o 18.
      Alcuni usano un metodo di trasferimento anaerobico per spostare il grasso
      a una siringa più piccola cosicché l’iniezione è più facile da effettuare.
      La siringa è messa capovolta in una rastrelliera per 5 minuti per
      permettere la separazione degli adipociti dal siero. Il grasso è
      reiniettato a livello del sottocutaneo e modellato nel tessuto. Il tessuto
      grasso in eccesso è congelato in modo da poter essere usato per ritocchi
      durante i 6 mesi successivi. Non è richiesto alcun test e la disponibilità
      di materiale iniettabile è molto alta. Svantaggi: la viscosità del
      materiale richiede un ago più grande con buchi visibili, tumefazione,
      gonfiore e leggera dolorabilità. Sebbene sia a basso rischio è stato
      riportato un caso di cecità causato dalla iniezione intravascolare di
      grasso nell’area glabellare. Negli studi a cura di Peek e Wetmore, la
      durata dell’impianto dopo un anno va dal 30 all’80%.
      Politetrafluoroetilene
      (PTFE) Meglio conosciuto come Gore-Tex (W.L. Gore e Associati, Flafstaff,
      Ariz) è stato creato nel 1969 e è stato usato dal 1972 nella chirurgia
      vascolare. Questa sostanza è usata in forma di filo piegato tante volte
      quanto è necessario per produrre il necessario spessore. L’ago è
      introdotto negli strati più profondi del derma, le due estremità del filo
      sono tagliate e l’ago tolto. Le estremità vengono affondate nella pelle. I
      punti più indicati per l’uso di Gore-Tex sono i solchi profondi
      nasolabiali, l’aumento del labbro e gravi difetti facciali.
      Softform è un PTFE prodotto da Collagen Corp., Palo Alto, CA. Sotto
      anestesia locale può essere collocato negli strati profondi della pelle.
      Gore-Tex e Softform sono una eccellente alternativa in pazienti che
      desiderano risultati permanenti. Svantaggi: la tendenza dei capi del filo
      a fuoriuscire, la non naturalezza al tatto, il cattivo allineamento del
      filo che dipende dalla tecnica usata. Un caso di noduli con pustole e
      ulcere dopo aumento del labbro con Gore-Tex è stato riportato dopo sei
      mesi. Dopo l’esecuzione di questa procedura può verificarsi una infezione
      per cui è suggerito l’uso di antibiotici post-operazione. In caso
      d’infezione l’impianto deve essere rimosso. L’impianto può essere tolto
      anche in caso di insoddisfazione da parte del paziente.
      Silicone
      Il silicone appartiene alla famiglia dei polimeri. L’uso per aumento di
      tessuto morbido è illegale negli Stati Uniti. Sono stati riportati molti
      effetti collaterali quali ipersensibilità, formazione di granulomi e
      migrazione, associati all’impurità del materiale. É comunemente usato in
      America Latina e in pochi paesi Europei. Il silicone è iniettato in
      profondità nella pelle e nel grasso. La correzione sembra essere immediata
      ma si verifica a seguito di una reazione di ipersensibilità ritardata.
      L’infiammazione progredisce fino a una reazione locale fibrobastica che
      conduce al permanente aumento del tessuto. Il silicone dovrebbe essere
      usato solo in piccole quantità (0.01-0.04 ml) e mai nell’anca, glutei o
      coscia perché questi punti sono a più alto rischio di migrazione. Il
      silicone è stato usato per solchi nasolabiali, rughe glabellari, guance e
      labbra. Gli autori non raccomandano l’uso di questo materiale perché
      esistono altre opzioni che offrono grossi risultati e comportano meno
      controindicazioni.

inserita da: il 22/02/2008

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