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Varie

Varie - Iperidrosi

Introduzione
  La sudorazione è un fenomeno naturale necessario per la regolazione della
  temperatura corporea. La secrezione del sudore è mediata attraverso stimoli
  nervosi di una parte del nostro sistema nervoso vegetativo (il cosiddetto
  sistema nervoso simpatico). In alcuni individui (che rappresentano ca. l' 1%
  della popolazione) questo sistema lavora ad un livello molto più elevato di
  quello necessario per mantenere una temperatura corporea costante. Questo
  disturbo viene definito iperidrosi.
Classificazione
  1. Se l' iperidrosi fa parte dei sintomi di una patologia nota viene definita
  iperidrosi secondaria
  Le seguenti condizioni possono causare una sudorazione eccessiva, generalmente
  diffusa su tutta la superficie corporea:
  * Ipertireoidismo e altre disfunzioni del sistema endocrino
  * Terapia ormonale del carcinoma prostatico o di altri tipi di tumori maligni
  * Malattie psichiatriche
  * Obesità
  * Menopausa (anche da riferirsi ad un disequilibrio ormonale)
  2.Iperidrosi senza cause specifiche ( = iperidrosi idiopatica o essenziale)
  Questo disturbo è molto più frequente dell' iperidrosi secondaria.
  Generalmente inizia nell' infanzia o nell' adolescenza e si protrae per tutta
  la vita. Ansia e nervosismo possono aggravare o scatenare un attacco di
  sudorazione, ma soltanto raramente è presente una patologia psichiatrica vera
  e propria. Questi pazienti spesso vengono definiti emotivi, ma in genere è il
  fenomeno della sudorazione eccessiva che genera imbarazzo e ansia, non
  viceversa. Anche in presenza di disturbi psicologici/psichiatrici, l'
  iperidrosi tende ad aggravare l' instabilità emotiva.

 

Manifestazioni dell' iperidrosi essenziale
  Iperidrosi palmare
  La sudorazione eccessiva alle mani è generalmente la condizione più fastidiosa
  tra tutte le forme di iperidrosi. Le mani sono molto più esposte di ogni altra
  parte del corpo e svolgono un ruolo molto importante nella vita professionale,
  in tutte le attività pratiche di ogni giorno e nella vita sociale. Molti
  individui con questo disturbo sono addirittura condizionati nella scelta della
  loro professione data la difficoltà che incontrano nel maneggiare materiali
  sensibili all' umidità (carta, etc.), per l' imbarazzo quando devono dare la
  mano etc. Alcuni pazienti arrivano al punto di evitare del tutto i contatti
  sociali.
  Il grado di sudorazione può variare da un moderato aumento dell' umidità fino
  alla formazione di gocce. Spesso, l' iperattività dei nervi che regolano la
  sudorazione crea anche disturbi a carico della microcircolazione (i vasi si
  contraggono e le mani risultano fredde mentre sudano).
  Iperidrosi ascellare
  Anche l' iperidrosi ascellare può creare imbarazzo per la formazione di
  chiazze bagnate sugli indumenti, qualche volta circondati da aloni bianchi per
  il contenuto salino.
  Iperidrosi plantare
  Altre localizzazioni
  L' iperidrosi essenziale limitata altronco e/o alle coscie è meno frequente.
  Altri pazienti soffrono di imbarazzanti attacchi di eccessiva sudorazione al
  viso, di solito alla fronte, specialmente quando si sentono emozionati.
* Una combinazione delle diverse localizzazioni descritte sopra è molto
frequente.
* L' iperidrosi può manifestarsi con attacchi di sudorazione o, meno
frequentemente, in modo continuo.
* Può essere provocata da un alta temperatura ambientale o stress emotivi, ma
può anche manifestarsi senza alcuna causa scatenante apparente.
* Spesso ma non sempre, si aggrava durante i mesi estivi e migliora in inverno.

 

Terapia
Terapia causale:
Nei casi di iperidrosi secondaria, la terapia deve essere finalizzata a
risolvere la condizione patologica causale.
  Malattie endocrine: terapia specifica
  Carcinoma prostatico: In pazienti trattati con terapia ormonale (analogi del
  LHRH, castrazione), gli attacchi di sudorazione rispondono generalmente bene
  alla somministrazione di antiestrogeni (ciproterone acetato)
  Menopausa: la terapia sostitutiva con ormoni può migliorare questa condizione.

  Obesità: calo ponderale

Terapia sintomatica:
Indicazioni:
1. pazienti con iperidrosi essenziale
2. pazienti con iperidrosi secondaria, che non rispondono a terapia causale
3. pazienti psichiatrici, nei quali l' iperidrosi non soltanto è una conseguenza
dell' instabilità emotiva, ma sembra esserne un fattore aggravante.
Metodiche:
  Antitraspiranti
  Ionoforesi
  Farmaci
  Psicoterapia
  Chirurgia
  Tossina botulinica
  Altre terapie


ANTITRASPIRANTI
  Gli antitraspiranti costituiscono la terapia di prima scelta. La sostanza più
  efficace appare essere il cloruro di alluminio. Questa sostanza è la
  componente principale di prodotti come l'HYDROSTOP, in grado di alleviare
  notevolmente il problema se l'ipersudorazione non è troppo eccessiva. In
  qualche paziente il cloruro di alluminio può causare reazioni irritative della
  cute. Il trattamento deve essere ripetuto regolarmente. Altre sostanze come la
  glutaraldeide o la tannina vengono impiegate di rado in quanto causano una
  colorazione brunastra della pelle e dei vestiti.


IONOFORESI
  La ionoforesi è una tecnica che consiste nell' applicare una corrente continua
  di bassa intensità tramite un generatore di corrente continua alle palme o
  alle piante dei piedi immerse in una soluzione elettrolitica. La corrente
  ottura i condotti delle ghiandole sudoripare per un certo periodo di tempo. Il
  trattamento deve essere ripetuto regolarmente, inizialmente più volte alla
  settimana per una durata di 20-30'. Questo metodo può essere provato qualora
  gli antitraspiranti non abbiano dato l' effetto desiderato. I risultati
  variano: alcuni pazienti che soffrono di iperidrosi lieve o moderata risultano
  soddisfatti da questo trattamento, mentre altri lo considerano inefficace e
  relativamente costoso, e in più richiede parecchio tempo. È difficile
  adottarlo in caso di iperidrosi ascellare (anche se esistono elettrodi
  speciali), e non è applicabile in pazienti con iperidrosi del tronco o
  generalizzata.


FARMACI
  Non esistono farmaci specifici contro la sudorazione profusa. Spesso vengono
  somministrati farmaci psicotropi (specialmente sedativi) e/o anticolinergici,
  ma dati i dosaggi richiesti per raggiungere un effetto accettabile contro l'
  iperidrosi, gli effetti collaterali diventano generalmente insopportabili. Per
  questa ragione non possono essere raccomandati nella maggioranza dei casi. Nei
  pochi pazienti che soffrono di ipersudorazione del tronco o generalizzata, per
  i quali non sono disponibili altri metodi di terapia, una leggera dose di
  anticolinergici può diminuire leggermente la sudorazione senza rendere la vita
  insopportabile a causa degli effetti collaterali (secchezza delle fauci,
  difficoltà di accomodamento della lente oculare).


PSICOTERAPIA 
  I risultati di un approccio psicoterapeutico sono in genere scarsi. Infatti, i
  problemi psicologici e psicosociali di questi pazienti sono quasi sempre una
  conseguenza del disturbo, non la causa. Per questa ragione una terapia
  psichiatrica o psicofarmacologica non può curare questo disturbo, al massimo è
  in grado di aiutare il/la paziente ad accettare di conviverci. In casi
  selezionati, metodiche di bio-feedback possono portare a un certo
  miglioramento.


CHIRURGIA
  Asportazione delle ghiandole sudoripare delle ascelle
  Si tratta di un intervento per la cura dell' iperidrosi ascellare. Nel caso
  che la sudorazione si estenda oltre il limite della parte coperta da peli, si
  rende necessario un intervento più ampio che richiede molteplici incisioni le
  quali in qualche caso possono dar luogo a cicatrizzazioni ipertrofiche e
  costrittive. Anche con l' impiego di una tecnica simile alla liposuzione, che
  mira all' asportazione delle ghiandole tramite aspirazione, i tempi di
  guarigione e recupero sono piuttosto lunghi. Ci sono casi di ricomparsa dei
  sintomi, ma estendendo l' escissione a 4-5 cm oltre il limite del cavo
  ascellare, i risultati sono soddisfacienti.
  Chirurgia del nervo simpatico (Simpatectomia/Simpaticectomia/Simpaticotomia e
  Neurocompressione/"clamping")
  - Il principio della chirurgia del nervo simpatico è l' interruzione
  definitiva dei nervi e nodi nervosi (gangli) che trasmettono i segnali alle
  ghiandole sudoripare. Nel corso degli anni si sono delineati due principi
  diversi per ottenere tale risultato : a) la simpatectomia classica nella quale
  il nervo e/o i gangli vengono divisi e/o coagulati con l'elettrobisturi o il
  laser, e b) la neurocompressione ("clamping"), dove la capacità del nervo di
  trasmettere segnali viene bloccata da una o più graffette ("clip") di titanio.
  Quest'ultima tecnica, pur essendo leggermente più complessa, ha il vantaggio
  della reversibilità nelle prime settimane postoperatorie.
  Nelle forme gravi di iperidrosi palmare o facciale, resistenti a qualsiasi
  trattamento non-chirurgico, la chirurgia del sistema neurovegetativo simpatico
  (la simpatectomia endoscopica toracica e la neurocompressione del nervo
  simpatico) si è imposta come alternativa terapeutica di grande efficacia per
  disturbi spesso molto invalidanti. Si tratta di  interventi (ormai ne esistono
  una serie di metodiche diverse) di invasività minima sviluppata dagli anni 80
  e 90, soprattutto in Europa e in Asia, che hanno sostituito definitivamente la
  simpatectomia toracica "a cielo aperto", una tecnica assai cruenta usata negli
  anni passati, che ha comportato lunghi tempi di degenza e convalescenza. La
  tecnica endoscopica è molto sicura e, se adottata da un chirurgo esperto in
  questo tipo di procedura, porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il
  100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto una piccolissima cicatrice
  nell' ascella. L'intervento dà anche ottimi risultati in casi di iperidrosi
  ascellare costituendo una possibile alternativa agli interventi indirizzati
  alla distruzione diretta delle ghiandole sudoripare in casi refrattari alla
  tossina botulinica.
  - Individui con un' iperidrosi palmo-plantare combinata hanno una buona
  probabilità di miglioramento anche della sudorazione ai piedi dopo un
  intervento che mira ad alleviare la sudorazione ai palmi. L' iperidrosi
  plantare isolata può essere trattata soltanto con una Simpatectomia lombare,
  un intervento addominale a cielo aperto.
  - Iperidrosi del tronco/coscie o generalizzata non è trattabile
  chirurgicamente.


TOSSINA BOTULINICA
  La tossina del batterio Clostridium botulinum è in grado di bloccare la
  secrezione del sudore da parte della ghiandola sudoripara. Tale effetto viene
  determinato dalla inibizione del rilascio di un neurotrasmettitore,
  l'acetilcolina, dalle terminazioni nervose presinaptiche, con conseguente
  arresto dell'impulso nervoso responsabile della stimolazione della ghiandola
  sudoripara. Solo dopo svariati mesi, le terminazioni nervose riacquistano la
  capacità di rilasciare nuovamente l'acetilcolina con graduale ripresa della
  sudorazione.
  La terapia consiste nella effettuazione di molteplici iniezioni subdermiche
  con minime quantità di tossina in modo da coprire uniformemente la superficie
  interessata dall'eccessiva sudorazione. L'effetto inibitorio perdura per ca.
  5-8 mesi; in seguito la sudorazione si ripresenterà, all'inizio in modo lieve,
  aumentando poi molto lentamente. In molti casi anche dopo un anno non viene
  raggiunto il livello di iperidrosi iniziale. Pertanto per la maggioranza dei
  pazienti è sufficiente un trattamento annuale, da ripetersi in genere
  preferibilmente prima della stagione estiva. Purtroppo una piccola percentuale
  dei casi trattati (ca. 5-10%) non risponde a tale terapia, presumibilmente a
  causa della presenza di elevati titoli anticorpali contro la tossina. In
  qualche caso di non-responder una ripetizione del trattamento con dosaggi più
  elevati può ottenere l'effetto sperato.
  Il maggiore pregio di questo metodo consiste nella quasi totale assenza di
  effetti collaterali, in particolare di una sudorazione compensatoria
  rilevante. Eventuali altri effetti collaterali sarebbero comunque a carattere
  transitorio.
  Svantaggi:
    costo molto elevato della sostanza
    risultato non definitivo
    trattamento molto doloroso a livello di mani e piedi in mancanza di
    anestesia adeguata
    transitoria ipostenia della muscolatura della mano, con ripercussione sui
    movimenti fini
    non consigliabile al viso per possibili interferenze sulla mimica (paralisi
    dei muscoli facciali)
  La tossina botulinica appare come terapia di elezione per il trattamento
  dell'iperidrosi ascellare in casi refrattari agli antitraspiranti. Per questo
  tipo di iperidrosi si tende oggi ad evitare l'approccio chirurgico, gravato
  spesso da complicanze con possibili recidive. Anche l'asportazione delle
  ghiandole sudoripare ascellari è frequentemente seguita da recidive
  (aspirazione sottocutanea delle ghiandole) oppure detemina la formazione di
  vistose cicatrici retraenti (escissione totale). La tossina invece non
  comporta effetti collaterali se iniettata in sede ascellare.

ALTRE TERAPIE 

Medicina alternativa
Da molti pazienti sono stati provati metodi di medicina alternativa comprendenti
omeopatia, massaggi, agopuntura e fitoterapia. Nell' esperienza dell' autore, i
risultati di questi trattamenti sono quasi sempre stati deludenti, oltre al
costo spesso sproporzionato addebitato ai pazienti.
Ipnosi
Trattamento difficilmente valutabile in quanto manca una casistica specifica.
Quei pochi pazienti che hanno provato questo metodo per poi sottoporsi ad un
intervento chirurgico di simpatectomia, hanno riferito un effetto scadente sull'
iperidrosi palmare.

In sintesi vengono proposte le seguenti strategie operative per il trattamento
razionale dell'iperidrosi grave e debilitante che non risponde ai trattamenti
convenzionali con gli antitraspiranti o la ionoforesi: Iperidrosi
      ascellare:- tossina botulinica
      - alternativa per pazienti refrattari alla tossina: simpatectomia
      endoscopica toracica D4 (D3-D5)
      Iperidrosi facciale:- simpaticotomia oppure neurocompressione ("clamping")
      endoscopica toracica intergangliare a livello D1-2
      Iperidrosi palmare- simpatectomia endoscopica toracica D3 (D2, D4)

inserita da: Dott. Ivo Tarfusser il 22/02/2008

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