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Tumori maligni
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Varie - Il Laser in Dermatologia

  La luce laser possiede proprietà fisiche capaci di determinare un effetto
      biologico specifico sui tessuti viventi. L’interazione tra raggio laser e
      tessuti determina il trasferimento di energia che trasformandosi in calore
      ha come effetto la distruzione del tessuto stesso. Il LASER può essere
      considerato l’evoluzione moderna dei sistemi di terapia che sfruttano il
      calore (dalle lampade ad infrarossi usate per il trattamento delle
      patologie benigne ai sistemi per la perfusione ad alta temperatura degli
      arti ). L’ipertermia é stata proposta per la terapia di patologie tumorali
      quali, ad esempio, il melanoma. I meccanismi ipotizzati per spiegare gli
      effetti favorevoli dell’ipertermia sono diversi:
      1) Inibizione della proliferazione cellulare e potenziamento degli effetti
      citostatici degli agenti chemioterapici usati nel trattamento dei tumori.
      Il calore provoca importanti modificazioni del metabolismo e della sintesi
      proteica cellulari (effetto ‘heat shock’).2) Modulazione della risposta
      immune e della produzione cellulare di fattori responsabili
      dell’infiammazione. Essa é già utilizzata nel trattamento di affezioni
      allergiche come la rinite ed é dimostrata, a livello cutaneo, dal blocco
      dell’induzione dell’ipersensibilità da contatto. Infatti, questa é la
      tecnica oggi più utilizzata in medicina in generale ed in dermatologia in
      particolare, nell’applicazione terapeutica dell’ipertermia.
      ll LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation),
      inventato da Maiman nel 1960, trovò le sue prime applicazioni in campo
      medico nel 1961, grazie al dermatologo Leon Goldman. Mediante un sistema
      fisico ed ottico sofisticato, esso permette di amplificare (in un
      materiale attivo eccitato da un’opportuna fonte di energia) e di emettere
      una radiazione elettromagnetica (luce) monocromatica (lunghezza d’onda
      specifica), coerente (in fase) e non divergente (collimata). Affinché
      l’energia luminosa emessa in questo modo causi effetti biologici, é
      necessario che sia assorbita dal bersaglio (nel caso specifico la cute o
      un suo costituente ‘TARGET’) e trasformata in altre forme di energia:
      termica, chimica, meccanica. In dermatologia, oggi si utilizzano
      sostanzialmente gli effetti fototermici dei LASER; essi consentono, a
      seconda delle loro diverse caratteristiche fisiche di tagliare, di
      vaporizzare o di fotocoagulare un bersaglio.Le caratteristiche fisiche che
      differenziano i vari tipi di laser dipendono essenzialmente da:
      1) Lunghezza d’onda espressa in nanometri
      2) Durata dell’impulso luminoso.
      L’obbiettivo clinico delle applicazioni laser in dermatologia é
      essenzialmente quello di ottenere la distruzione di alcune specifiche
      lesioni cutanee con il minimo di effetti collaterali e di effetti lesivi
      sul tessuto sano.
      Le malformazioni vascolari congenite rientrano tra le principali
      applicazioni del laser. L’assorbimento dell’energia luminosa é legato alla
      presenza di strutture molecolari dotate di una specifica sensibilità e
      capacità di assorbimento nei riguardi del tipo e della frequenza
      dell’energia luminosa stessa (cromoforo) . La scelta del tipo di laser
      viene fatta in funzione della particolare sensibilità del cromoforo nei
      confronti di una specifica lunghezza d’onda rispetto le altre molecole
      fotoassorbenti che compongono la lesione oggetto del trattamento. La
      scelta della frequenza d’onda é importante anche per ciò che riguarda la
      profondità, a livello cutaneo, a cui il raggio laser penetra in maniera da
      ottenere un effetto di modificazione tissutale. Il cromoforo bersaglio nel
      trattamento delle malformazioni vascolari é rappresentato dall’emoglobina.
      Un importante parametro che viene tenuto in considerazione nel trattamento
      mediante laser é il cosiddetto: Tr (Tempo di rilassamento termico del
      cromoforo bersaglio). Esprime il tempo richiesto perché il calore generato
      dall’assorbimento dell’energia luminosa all’interno del cromoforo target
      si riduca del 50% rispetto il valore iniziale al termine dell’impulso
      laser. La precisa definizione di tale parametro permette di ottenere una
      temperatura differenziale transitoria massima tra target e strutture
      circostanti. Pulsazioni più brevi confinano l’energia laser a target più
      piccoli con una aumentata sensibilità spaziale ottenendo una FOTOTERMOLISI
      SELETTIVA. Ciò permette di ottenere il massimo effetto terapeutico
      (distruttivo) sulla molecola/struttura bersaglio riducendo
      contemporaneamente gli effetti lesivi sui tessuti circostanti.

       
 Una premessa è fondamentale:  qualunque sia il tipo di Laser
          utilizzato in Dermatologia,  la terapia con il Laser è un atto
        medico-chirurgico di alta specializzazione e professionalità e
        di stretta competenza del Dermatologo.

            Fisicamente, un LASER é definito dal materiale attivo dove vengono
            generati i fotoni (gas, cristallo liquido), dalla fonte di energia
            utilizzata per stimolarlo (elettrica, ottica, chimica), dalla
            modalità di emissione (a impulsi o continua) e dalla lunghezza
            d’onda.
          I differenti tipi di LASER utilizzati in Dermatologia e Medicina Estetica sono:
            - Laser a CO2
            - Laser ad Argon
            - Laser YAG-Neomidio
            - Laser a colorante pulsato (Pulse Dye Laser)laser per la psoriasi e la vitiligine
      A proposito di quest'ultimo,
      XTRAC e’ il nome del primo ed unico laser approvato dalla Food and Drugs
      Administration per il trattamento di psoriasi e vitiligine. Anni luce
      avanti rispetto agli altri trattamenti, XTRAC e’ il risultato di 6 anni di
      ricerca e sviluppo effettuati presso alcuni degli Istituti piu’
      prestigiosi al mondo: il Massachussets General Hospital e l’Universita’ di
      Harvard, ad esempio. Prodotto negli Stati Uniti da Photomedex
      (www.photomedex.com), dove gia’ e’ diffuso in oltre 150 centri e
      riconosciuto come recentissimo risultato tecnologico. XTRAC e’ un laser ad
      eccimeri, simile ai sistemi laser utilizzati in oculistica per la
      correzione della vista, ma a differenza di essi emette la particolare
      lunghezza d’onda di 308 nm, che lo pone nella banda UVB con la miglior
      risposta per psoriasi e vitiligine.

      Per i pazienti psoriasici questo nuovo laser, significa:
            un trattamento efficace, ultimato mediamente in 6 sessioni.

            un trattamento estremamente rapido (la singola sessione sul 10%
            della    superficie corporea dura circa 10 minuti)

            un trattamento durevole, che permette durate di remissione di vari
            mesi

            eliminare la necessita’ di fastidiosi prodotti topici
      XTRAC tratta le forme di psoriasi leggere e medie, ed e’ particolarmente
      efficace sulle placche piu’ resistenti. La terapia e’ localizzata, ossia
      interessa esclusivamente le placche e permette di trattare anche il cuoio
      capelluto, che interessa circa il 50% delle psoriasi e che non e’ mai
      stato possibile trattare efficacemente se non con terapie farmacologiche.
      
      
      XTRAC per la vitiligine
      Con l’approvazione da parte della FDA per il trattamento della vitiligine
      ora finalmente esiste a disposizione dei dermatologi uno strumento per
      indurre la ripigmentazione stimolando i melanociti.
      Il laser XTRAC ha permesso di ottenere risultati strabilianti su questo
      fronte: mediamente l’inizio della ripigmentazione e’ visibile entro la
      decima seduta; le successive stimolano la ripigmentazione perifollicolare
      fino ad estendersi eliminando la chiazza. Il tutto e’ ottenibile con brevi
      sedute normalmente intervallate 3 giorni una dall’altra.
      XTRAC avvantaggia i pazienti dal punto di vista della sensibilita’ al
      trattamento: non si avverte praticamente nulla durante il trattamento, se
      non una sensazione transitoria di calore a distanza di qualche ora : la
      tollerabilita’ e’ quindi ottimale.
  
      Avendo a disposizione uno strumento di tale potenza, la sperimentazione
      sta procedendo anche nel trattamento di altre patologie, dalla dermatite
      atopica (per la quale e’ gia’ stata richiesta l’approvazione da parte
      della FDA, sulla base dei dati clinici raccolti), alle altre forme che
      rispondono agli UVB. I risultati sono promettenti, ed altre indicazioni
      verranno probabilmente incluse nei protocolli di trattamento di XTRAC a
      breve, non appena saranno consolidate efficacia e sicurezza di trattamento
      come gia’ per psoriasi e vitiligine.
     
      Il trattamento delle lesioni vascolari, dalla couperose alle teleangectasie,
      alle varici di piccolo calibro, ai reticoli venosi delle gambe e delle cosce
      fino agli angiomi rubini e alle macchie vinose, 
     nel corso degli ultimi anni diversi laser sono stati utilizzati per
      trattare gli inestetismi legati a questo tipo di lesioni vascolari superficiali.
   
      Con l'arrivo di un laser la cui
      lunghezza d'onda è molto vicina al massimo assorbimento della
      ossiemoglobina e selettiva per l'endotelio capillare, si è visto che anche
      queste lesioni possono essere eliminate e l'interesse per la laserterapia
      nel trattamento delle teleangectasie della faccia e delle gambe è
      enormemente cresciuto.
      La dott. Tina Alster,
      professore di dermatologia alla Georgetown University e Direttrice del
      Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery, autrice di diversi
      best-seller sulla matera fra cui il Manual of Cutanous Laser Techniques.
      " Le teleangectasie di piccolo calibro", sostiene alla luce dellaSua
       notevole esperienza professionale, che fino a 1mm di diametro,
     questi vasi sanguigni rispondono egregiamente a un trattamento
      con il 585 nm pulsed dye laser. Il raggio laser pulsato penetra l'epidermidee i vasi
      sanguigni per incenerire le emazie e successivamente distruggere gli
      stessi vasi dall'interno. Molti pazienti possono fare a meno
      dell'anestesia considerando sufficiente l'uso di creme anestetiche topiche.
       La distruzione del microcircolo ha come conseguenza la formazione di
      discromie bluastre simili a lividi sulla superficie cutanea. La zona
      trattata dovrebbe essere coperta da tanti piccoli puntini dalle dimensioni
      di una lenticchia, che possono anche essere attaccate uno all'altro, ma
      non dovrebbero mai essere sovrapposti perchè si rischia che in questo caso
      la guarigione possa essere insufficiente e si produca un'alterazione
      tissutale che può anche evolvere in una cicatrice. I segni possono essere
      fonte di prurito per alcune ore e ci può essere anche un minimo gonfiore e
      un bruciore che somiglia a una scottatura solare che scompare nel corso
      nel giro di qualche giorno. Ci vogliono una diecina di giorni perchè il
      quadro cutaneo si normalizzi e in alcuni pazienti può persistere una lieve
      iperpigmentazione che normalmente va via nel corso di un paio di mesi. In
      genere è sufficiente un solo trattamento tuttavia in quelle aree cutanee
      in cui la trama vascolare è molto densa può essere necessaria una seconda
      seduta a distanza di 6-8 settimane. Ciò avviene anche per le
      teleangectasie di calibro maggiore in cui i vasi possono essere stati solo
      danneggiati dal primo trattamento, e in alcuni casi può essere necessario
      anche un terzo trattamento per finire il lavoro. Teleangectasie più
      grandi, oltre un millimetro di calibro, sono difficilmente trattabili con
      il laser e meglio è ricorrere alla scleroterapia. " La questione
      sembrerebbe chiusa, senza appello, ma un recente studio del Dott. Oscar
      Hevia, del Cosmetic Dermatology and Laser Surgery Center di Tallahasse in
      Florida sembra non essere d'accordo. In uno studio randomizzato 15
      pazienti che presentavano teleangectasie lineari di circa 0,5 mm di
      diametro, sono stati trattati con un laser con una lunghezza d'onda di 532
      nm, per verificare la comparsa e l'intensità di quei fastidiosi sintomi
      locali , provocati dal laser a 585 nm, di cui parla la dott.ssa Alster e
      per valutare i risultati finali dal punto di estetico. Orbene secondo la
      ricerca ci sarebbe una differenza statisticamente significativa nella
      percezione individuale da parte dei pazienti sia del gonfiore, che
      dell'arrossamento e del dolore sia immediatamente che dopo una settimana.
      Simili i giudizi sui risultati estetici ottenuti con entrambe le frequenze
      d'onda. Secondo il dott. Hevia, l'azione sui capillari non dipenderebbe
      dalla lunghezza d'onda, ma più dalla durata della pulsazione, che se è di
      450 microsec produce una vasculite con stravaso di globuli rossi e quindi
      eritema e lividi, mentre se si limita a 10 microsec sembrerebbe provocare
      solo una coagulazione intravasale senza rottura dei vasi. Della stessa
      opinione non è il Dott. Robert Adrian che, seppure preferisca il laser a
      532 nm con una pulsazione di 10 msec, ha realizzato un'indagine istologica
      su 55 pazienti dimostrando che la zona trattata presenta trombi di fibrina
      ma anche evidenti segni di disintegrazione delle cellule endoteliali e di
      scomparsa della parete vasale. Anzi egli ritiene che in teoria il
      risultato migliore potrebbe venire dall'uso di passi e di pulsazioni
      multiple, che trasmetterebbero ai tessuti una maggiore densità di energia.
      Come annunciato ce ne per tutti i gusti e per tutte le opinioni. L'unica
      cosa su cui invece tutti concordano è che bisogna stare attenti a non
      andare troppo in profondità nei tessuti perchè si rischia di compromettere
      il processo rigenerativo cutaneo, che bisogna conoscere alla perfezione
      la macchina che si sta usando, che i parametri impiegati devono essere
     controllati volta per volte per ogni singolo caso e che è sempre preferibile
     correggere e ripetere un trattamento, piuttosto che essere troppo
     inisivi e violenti fin dalla prima seduta, col rischio di essere stati
     troppo aggressivi e distruttivi.  
       Un'altra applicazione del LASER in campo dermatologico riguarda
       la Epilazione.
       Una percentuale di donne che varia tra
      il 5% e il 10 % sono soggette al cosiddetto fenomeno dell’irsutismo ,
      definito come la presenza di peli terminali, con aspetto
      androgeno-dipendente, in aree che sono considerate primariamente
      mascoline. Si tratta di uno dei sintomi di un disordine endocrino chiamato
      "eccesso di androgeni " che può essere dovuto a patologie ovariche,
      particolarmente ovaio policistico(65-85%), a patologie surrenaliche,
      gonadiche, ovvero in rapporto alla somministrazione eccessiva di ormoni
      androgeni o derivati del progesterone.
      Quando tutte queste cause vanno escluse, l’irsutismo si definisce
      idiopatico o familiare ed è spiegato con un’aumentata sensibilità dei
      recettori cutanei agli androgeni secreti sia pure in normale quantità.
      Altri segni che possono accompagnare l’irsutismo da eccesso di androgeni
      sono l’acne post adolescenziale, la pelle grassa, la oligo/amenorrea, il
      sanguinamento disfunzionale uterino e la mascolinizzazione.
      Come ben si  sa,  i peli indesiderati sul viso e su altre parti del corpo
      costituiscono un problema per molte persone, sia uomini che donne, e non
      soltanto durante i mesi estivi.Si fa generalmente ricorso alle
      tecniche che sono state finora disponibili sul mercato: decolorazioni,
      cerette, creme depilatorie, elettrolisi, ma purtroppo nessuno di questi
      sistemi si dimostra del tutto soddisfacente, in quanto, in ogni caso, i
      peli ricrescono. La depilazione
      chimica è spesso inutile e può lasciare la pelle irritata, specie sul
      viso, con l’insorgere di dermatititi irritative e allergiche. In
      particolare, la depilazione a strappo o la ceretta dovrebbe essere
      scoraggiate poichè non distruggono il follicolo del pelo ma possono
      indurre una follicolite e una ricrescita più rapida. Sconsigliabile
      ancheradersi ( con un rasoio o una macchinetta) poiché sebbene ciò causi
      un trauma minore alla pelle, può dare luogo a un rafforzamento del pelo.
      Gli schiarenti sono utili, particolarmente se c’è solo una crescita
      leggera dei peli. L’elettrolisi è un valido metodo disponibile per la
      distruzione dei follicoli che producono peli terminali e andrebbe usata
      una volta che la terapia ormonale ha bloccato la fuoriuscita di nuovi peli
      terminali, generalmente dopo sei mesi di trattamento.Purtroppo però, se
      non si eliminano del tutto le cellule staminali del follicolo, quelle che
      circondano il muscolo erettore del pelo, anch’essa è destinata a dare
      risultati insoddisfacenti perchè la matrice continuerà a produrre il pelo.
    
    Qualunque sia la scelta, va ricordato che la paziente affetta
      da irsutismo, soprattutto di giovane età, necessita di un importante
      supporto emozionale e di un follow-up di lungo termine, poichè il problema
      non è di facile soluzione e purtroppo spesso dura tutta la vita e può
      essere stressante e influenzare profondamente le sue interazioni
      psicosociali. 
      Da tempo si è quindi ricercata una tecnica in grado di garantire
      un’epilazione definitiva, e il laser sembra costituire la migliore
      risposta a tale richiesta.
      Grazie al principio della Selettività Termocinetica (TKS, v. riquadro), la
      luce laser emessa dal sistema viene assorbita dalla melanina del follicolo
      pilifero che in questo modo viene distrutto, naturalmente senza
      danneggiare la pelle. Il laser sottopone al trattamento più follicoli
      piliferi contemporaneamente, per cui si tratta di un metodo estremamente
      veloce. Per lo stesso motivo il sistema è appropriato sia per aree di
      dimensioni ridotte sia per aree particolarmente estese. Si consideri ad
      esempio, che il tempo di trattamento richiesto per le gambe o per la
      schiena e’ di mezz’ora circa, mentre un "baffetto" viene trattato
      completamente in pochi secondi.
      Inoltre, per ottenere il risultato desiderato è necessario un minor numero
      di trattamenti rispetto alle altre tecniche. Per una completa eliminazione
      dei peli sono necessarie infatti soltanto poche sedute, (nella maggior
      parte dei casi si sono raggiunti risultati eccellenti in seguito a sole
      quattro sessioni di trattamento, con la distruzione almeno dell’80% dei
      follicoli piliferi attivi, ma forse è meglio considerare un numero medio di
       sedute pari a 7-8).

      Non dimentichiamo inoltre che il trattamento laser è "non invasivo", per
      cui non vi sono rischi di trasmissione di malattie durante l’epilazione.
      Questo trattamento laser è generalmente ben tollerato e di conseguenza non
      è normalmente necessario nessun tipo di anestesia. La sensazione provata a
      seguito dell’impulso laser è quella di un leggero pizzicotto. Anche da
      questo punto di vista infatti l’epilazione laser costituisce una valida
      alternativa a cerette, pinzette e trattamenti tramite elettrolisi. Esiste
      comunque una vasta gamma di prodotti disponibili per ridurre o eliminare
      l’eventuale ipersensibilità del paziente, soprattutto nei casi in cui
      vengano trattate aree particolarmente delicate. In particolare, tutti i
      sistemi Apogee adottano il raffreddamento epidermico, abbassando la
      temperatura delle zone trattate in modo da eliminare totalmente ogni
      sensazione dolorosa.
      A questo proposito bisogna ricordare che i trattamenti effettuati fino ad
      oggi hanno riguardato tutte le parti del corpo, con risultati comunque
      decisamente soddisfacenti. E’ necessario osservare che per ciò che
      riguarda le gambe, la fase telogen (fase durante la quale i peli crescono
      lentamente o la crescita è ferma) dura di più rispetto alle altre parti
      del corpo, per cui il trattamento di tale zona richiederà tempi
      leggermente più lunghi.
     Una domanda che viene posta abitualmente riguarda gli eventuali effetti collaterali.
      Appena terminato il trattamento
      la pelle può apparire leggermente arrossata, ma tornerà alla sua
      normale condizione nel giro di qualche ora, anche se per un certo periodo
      si dovrà evitare l’esposizione al sole. Per ovviare al rischio di
      eventuali scottature e per permettere un assorbimento più omogeneo della
      luce laser, oltre ad evitare il trattamento su pelli abbronzate, viene
      generalmente spalmato sull’area da trattare un gel trasparente a bassa
      temperatura.
      Ecco dunque una risposta nuova ai problemi causati dai peli superflui, un
      metodo di epilazione finalmente definitivo, veloce ed indolore.
     Per concludere, non ci si può avvicinare alla tecnologia LASER senza la necessaria
     conoscenza ed sperienza, altrimenti si rischia di incorrere in errori che potrebbero
     nuocere al Paziente e gettare discredito su una tecnica che invece è
     validissima se applicata nei modi corretti e nelle indicazioni precise.
    Gli errori che si possono commettere sono di tipo conoscitivo, dovute alle
     scarse conoscenze teorico-pratiche sulla tecnologia Laser, diametro dello spot,
     densità di energia erogata (fluence),durata dell'impulso, errori di tipo tecnico,
     dipendenti da scarsa esperienza nella gestione del problema, come ripetere
     la stessa energia e durata dell'impulso ad ogni seduta, non saper valutare
     l'effetto clinico ed i sintomi che si presentano, utilizzare sistemi di
     raffreddamento non idonei, non rispettare gli intervalli di tempo fra una
      applicazione e l'altra, ed infine errori di tipo relazionale, nel senso di non
     informare correttamente il Paziente dei pro e dei contro del trattamento Laser,
      ( effetti collaterali, disturbi al momento del trattamento, esiti inestetici,
      efficacia del trattamento, numero di sedute prevedibili, ecc.).
    Quanto più si cercherà di evitare questi errori, tanto migliore sarà l'efficacia
    del trattamento e la soddisfazione del Paziente  e la gratificazione
     dello Specialista e del Paziente stesso.

inserita da: il 26/02/2008

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