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Varie - La Crioterapia

La storia del passato parla dell'utilizzo dell'acqua gelida e, dei
cubetti di  ghiaccio in particolare  per una rudimentale Crioterapia a scopo antalgico e antiinfiammatorio oltre che anestetico.

E di questo sono ben informati i Colleghi ortopedici, i Medici dello sport, gli sportivi stessi ed anche i Chirurghi Proctologi.
 
Anche il mondo ippico conosce l’utilità della crioterapia nei traumi equestri.
 Nel 1961 fu il neurochirurgo Cooper ad utilizzare per primo l'Azoto liquido, a -196°C., per il trattamento di neoformazioni cutanee.
 Da allora la Crioterapia e’ divenuta una metodica economica, semplice ed efficace per il trattamento di lesioni cutanee e non, di natura benigna, precancerosa.
 Puo’ essere usata come trattamento di scelta, come metodo alternativo o in aggiunta a altre terapie.

Le alterazioni biologiche che seguono all'abbassamento della temperatura dei tessuti sono diverse se questo e’ lento o rapido.

Il congelamento lento, a partire dai -5 ai -10°C, determina la formazione di cristalli di ghiaccio extracellulari, mentre quello rapido (almeno -50°/min) produce ghiaccio intracellulare.

 Il  congelamento lento e’ una evenienza poco controllabile in quanto e’ molto difficile valutare la profondita’ e l'estensione del danno prodotto.
Il raffreddamento rapido, invece, provoca un congelamento dell'acqua intracellulare, riduzione degli ioni, alterazione delle proteine e degli enzimi con sconvolgimento degli scambi di membrana.

I massimi effetti distruttivi sono  determinati da cicli ripetuti di congelamento e scongelamento in quanto ad  ogni ciclo c'e’ un richiamo d'acqua e la maggior quantita’ d'acqua  facilita la trasmissione del freddo.
L'applicazione di Azoto liquido può essere preceduta da una anestesia locale per iniezione di un anestetico locale oppure tramite l'applicazione qualche ora prima di una crema anestetica 
 tipo EMLA (Astra Farmaceutici) o  ELAMAX (Ferndale Pharmaceuticals).
Volendo ridurre il tempo di applicazione della Crioterapia su una neoformazione vegetante cutanea si può procedere dapprima ad uno "Shaving" tangenziale della lesione produttiva, seguita da
una applicazione di Crioterapia.
 I Melanociti sembrano essere le cellule più delicate e sensibili alla Crioterapia, dal momento che già al di sotto di -5°C, cominciano ad essere danneggiati.
I Cheratinociti e le neoformazioni epiteliomatose cutanee necessitano di almeno -50°C per la loro distruzione.
Sul British Journal è comparso un lavoro in cui si fa un raffronto fra la Fototerapia Selettiva e la Crioterapia nel trattamento degli Epiteliomi Basocellulari nodulari. Le conclusioni del lavoro parlano di risultati praticamente sovrapponibili. Vediamo qualche esempio:

La crioterapia può essere effettuata con i seguenti prodotti:

Attualmente il freon, essendo un gas  alogenato sottoposto a restrizioni perche’ considerato   inquinante.
Il  Protossido d'Azoto   si usa con delle apparecchiature piuttosto costose e deve essere confezionato in bombole ad alta pressione (70 Kg/cm2).
Il Protossido viene fatto espandere in sonde metalliche, le sonde raggiungono quindi la temperatura di evaporazione del gas (-89°C) e la trasferiscono al tessuto con cui vengono a contatto.

La tecnica e’ piuttosto semplice e molto sicura ma l'alto costo delle apparecchiature, la loro manutenzione e l'alto costo
del criogeno hanno fatto cadere un po’ in disuso questa strumentazione.
L'anidride carbonica e’ sicuramente il mezzo piu’  economico e puo’ essere adoperato cosi’ com'e’ senza uso di altri  strumenti.

L'impiego e’ pero’ un po’ indaginoso, perche’ bisogna preparare i cannelli estemporaneamente ed e’ piuttosto  difficile maneggiarli.
Vediamo un esempio di cannello di Neve carbonica e la sua applicazione su cicatrici  inveterate di Acne.   Inoltre il metodo e’ abbastanza empirico, c'e’ un certo rischio di non produrre un congelamento sufficientemente rapido, ma in mani esperte può benissimo effettuare un peeling superficiale o trattare con successo cicatrici da Acne o Varicella, pustole e noduli acneici e zone eritrosiche da Rosacea.

L'Azoto liquido e’ attualmente il criogeno piu’ usato e versatile:
permette la tecnica a bastoncino, la tecnica spray e quella a sonda.
Per conservarlo si usano i contenitori Dewar, dei grossi contenitori tipo thermos, pesanti, non trasportabili, dalla capacità di 10 litri di Azoto, quella più conveniente, e dal prezzo che non tocca i 2 milioni di lire.
Unico inconveniente è che il gas evapora lentamente anche se non viene usato; la durata di una ricarica dipende dall’uso che se ne fa e il suo costo piuttosto basso, attorno alle 40.000 lire.
Nel contenitore puo’ essere  immerso direttamente il tampone,
altrimenti si puo’ versare il gas nelle piccole bombole per la tecnica spray o a sonda.
L'Azoto liquido e’ il  criogeno piu’ aggressivo e pertanto necessita di particolare attenzione nell'impiegarlo.


D'altro canto l'errore tecnico in Crioterapia e’ veramente una evenienza rara in quanto i tempi  d'applicazione sono piuttosto lunghi (dell'ordine di diversi secondi), quindi e’ molto difficile provocare un'ustione grave con esiti cicatriziali in quanto bisognerebbe fare dei trattamenti di durata improponibile (piu’ di un minuto).

A proposito dei tempi di trattamento ritengo che non possano e non debbano essere indicati in un testo e messi in relazione a
questa o quella patologia in quanto le variabili (dimensione, natura e sede della patologia, dimensioni dell'ugello o della sonda) sono
veramente troppe e quindi sarebbe fuorviante dare delle indicazioni
precise e rigide per una terapia che per la natura delle patologie
trattate e la flessibilita’ del mezzo tecnico e’ assolutamente variabile e legata all'esperienza dell'operatore.

D'altro canto e’ proprio la  flessibilita’ estrema di questa tecnica a renderla cosi’ utilizzabile in  molte patologie e inestetismi cutanei,tipo:
-verruche piane e volgari, condilomi acuminati, mollusco contagioso, iperplasia sebacea
-fibromi penduli, cheratosi attinica, cheilite solare,
-cheratosi seborroiche, lentigo senile,
-per stimolare il processo di regressione spontanea degli angiomi congeniti, ecc. ecc.
Da preferire l’exeresi chirurgica in caso di tumori cutanei come  gli epiteliomi spinocellulari e le lesioni pigmentate, specialmente quelle sospette.

Quali sono i nuovi apparecchi per la Crioterapia?

CARBOMED
HISTOFREEZER
CRYO PLUS

Gli inconvenienti da Crioterapia (congelamento di una superficie maggiore del necessario, congelamento insufficiente) sono piuttosto rari e derivano quasi sempre da un'errata valutazione della lesione o del paziente oppure da un errore tecnico dell'operatore o dal mal funzionamento dell'attrezzatura.

Le complicanze sono veramente rare se non eccezionali; le più comuni sono alterazioni della pigmentazione sia in senso ipo che iper, le  ipopigmentazioni derivano sempre da un'azione troppo violenta rispetto  alla lesione da trattare e purtroppo sono permanenti; le iperpigmentazioni
possono derivare dall'esposizione al sole, troppo precoce e senza protezione oppure dal tipo di pelle.

Si deve  notare, comunque, che la Crioterapia resta sempre il trattamento piu’ sicuro in assoluto di tutti gli altri trattamenti distruttivi cutanei (elettrocoagulazione, laser, ecc.) in quanto, poiche’ non distrugge il derma, non puo’ lasciare cicatrice.

Per concludere ritengo che negli ultimi decenni la Crioterapia sia stata un pò dimenticata sostituita da tecniche più moderne tipo la Laserterapia a volte solamente per una questione di novità o di moda.

Mi vorrei proporre per la costituzione di un gruppo di studio sulla Crioterapia, su quanto possa essere utile ed efficace in Dermatologia ed in Medicina Estetica grazie anche alla sua relativa facilità di impiego ed al suo basso costo di esercizio, cosa che incontrerà certamente il consenso favorevole della nostra Clientela, maschile e femminile.

inserita da: il 01/03/2008

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