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Infezioni fungine - LE INFEZIONI FUNGINE NEL NEONATO

Dott. Giulio Seganti

 
  Unità Operativa di Patologia Neonatale  

   

 
Le infezioni fungine sono una importante causa di morbosità e di mortalità per i neonati a termine e pretermine, in particolar modo per i neonati di peso alla nascita inferiore o uguale a 1500 grammi (VLBW), sottoposti a cure intensive.
Esse rappresentano il 10% di tutti i casi di sepsi nei neonati  di età post- natale superiore alle 72 ore, interessano fra lo 0.004 % e l’ 1,5% di tutti i neonati ricoverati in TIN, fra il 2,6% e il 3,1% dei neonati con peso alla nascita inferiore o uguale a 1500 gr (VLBW) e fra il 5,5% e il 10% dei neonati con peso alla nascita inferiore o uguale a 1000 gr (ELBW).
 
Tra le sepsi fungine, quelle determinate da Candida albicans sono la terza causa di infezione late onset nelle terapie intensive neonatali.
Anche la mortalità è estremamente elevata, essendo stata stimata nei diversi studi osservazionali fra il 25 e il 60% dei neonati infetti, e dipende drammaticamente dalla precocità della diagnosi e del trattamento.
Inoltre, nonostante la diagnosi e la terapia attuate precocemente, i neonati con infezioni sistemiche fungine, quando sopravvissuti all’infezione, presentano con frequenza elevata esiti invalidanti. 
 
La sintomatologia delle infezioni sistemiche fungine è purtroppo molto aspecifica e non consente mai una diagnosi eziologica certa, come aspecifici sono gli esami ematochimici indicativi di infezione.
Pertanto, ancora ad oggi il “gold standard” nella diagnosi delle infezioni sistemiche fungine è l’emocoltura positiva.
I tempi di positivizzazione (almeno 72 ore) e le difficoltà tecniche di realizzazione di emocolture di corretta esecuzione, per numero e quantità di prelievo, date le caratteristiche biologiche dei neonati a maggiore rischio infettivo, sono tali da ostacolare sensibilmente la nostra abilità nel diagnosticare precocemente le infezioni sistemiche da funghi, provocando spesso ritardi nella terapia.
In letteratura è infatti riportata una percentuale di positività dell’emocoltura nelle infezioni sistemiche fungine del neonato di basso peso inferiore al 50%.

Nella realtà dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, su 1211 emocolture effettuate nel 2007 nel Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica (DNMC) 141, pari all’11,64% sono risultate positive e di esse soltanto 3, pari al 2,1% sono risultate positive per miceti.
Questo a fronte del dato di incidenza di infezioni late onset in Terapia Intensiva Neonatale del 40%, delle quali la quota del 33% è rappresentate da infezioni fungine.
Pertanto tutto il lavoro di ricerca clinica e di laboratorio è oggi volto all’identificazione di metodi clinici, quali score di rischio e/o di gravità clinica, che aiutino a discriminare la presenza di infezione fungina nei neonati VLBW e di metodi di laboratorio, alternativi a quelle tradizionali, quali i metodi di biologia molecolare, che consentono di rendere rapida la diagnosi eziologica e di conseguenza di intraprendere terapie, le più mirate possibili.
Inoltre molto interesse suscitano le possibilità offerte dalla somministrazione di farmaci antifungini quale profilassi dell’infezione sistemica, per attuare la quale ancora esiste incertezza sulle categorie di neonati da trattare, nonché sulla formulazione degli schemi più idonei di somministrazione, quotidiana, a giorni alterni o solo in due giorni della settimana, e ancora sui farmaci da utilizzare.
Di qui l’esigenza di una giornata monotematica di studio sulle Infezioni fungine nel neonato, che riunisse chi, a livello regionale e nazionale e nell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, ha esperienza sui vari aspetti, assistenziale e scientifico, di questo articolato problema. 
 
Hanno infatti partecipato al convegno il presidente della Società Italiana di Neonatologia (SIN) professor Claudio Fabris, il professor Costantino Romagnoli presidente della SIN laziale, il professor Mauro Stronati presidente del gruppo italiano di Infettivologia neonatale, il dottor Paolo Manzoni, che da anni è impegnato nella stesura e nell’applicazione di protocolli farmacologici di profilassi, la dottoressa Lidia Decembrino, che ha illustrato gli aspetti epidemiologici e i fattori di rischio delle infezioni fungine, il dottor Elio Castagnola, che ha illustrato i complessi aspetti della terapia farmacologica delle infezioni fungine.
 

Uno spazio adeguato è stato dato alla diagnostica di laboratorio, in particolare alle metodiche diagnostiche più attuali, per le quali l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - OPBG) è all’avanguardia, che sono state illustrata in modo competente e completo dalla dottoressa Paola Bernaschi (Laboratorio di Microbiologia - OPBG), ad una panoramica di quadri clinico-radiologici presentati dalla dott.ssa Cinzia Auriti (Patologia Neonatale – TIN - OPBG), Maria Paola Ronchetti (Terapia Intensiva Neonatale – TIN - OPBG), Fiammetta Piersigilli (Patologia Neonatale – TIN - OPBG), Maria Lidia Monti (Radiologia – OPBG), Stefania Colafati (Radiologia – OPBG) ed infine alle raccomandazioni della Task Force del gruppo di Infettivologia della Società Italiana di Neonatologia, illustrate dal Dottor Gianni Vento, dalla dottoressa Ilaria Stolfi, dal dottor Roberto Pedicino e dalla dottoressa Patrizia D’Argenio.
 

A conclusione della giornata è stato stabilito in via preliminare che:

  • la diagnosi di presunta infezione fungina va effettuata unendo quando possibile la diagnostica rapida più attuale di laboratorio (PCR, Septifast, Antigeni fungini con ELISA) a quella tradizionale e clinica, e alla evidenziazione dei fattori di rischio secondo un protocollo elaborato dalla Task Force della SIN per poter iniziare la terapia mirata in tempi rapidi. Il gold standard rimane l’emocoltura
  • la profilassi antifungina va effettuata in categorie definite di neonati, somministrando Fluconazolo per via endovenosa o per via orale, a dose di 3 - 6 mg/ Kg tre volte alla settimana;
  • nel sospetto di infezione fungina sistemica è mandatorio rimuovere eventuali cateteri vascolari.
  • nelle localizzazioni parenchimali cardiache, quando non si verifichino ostruzioni all’efflusso ematico, è importante valutare in prima istanza la terapia medica con doppio farmaco antifungino e solo in caso di inefficacia di quest’ultima ricorrere alla terapia chirurgica.
  • ad oggi la migliore terapia empirica rimane l’Anfotericina B, eventualmente nelle formulazioni associate a lipidi, come monoterapia o in associazione alla 5 Fluocitosina.


La giornata si è conclusa con l’impegno da parte della Task Force della SIN di elaborare delle linee guida univoche e ispirate all’appropriatezza degli interventi diagnostici e terapeutici e di questo gruppo di lavoro, che ha già fissato una prima riunione, faranno parte anche alcuni dei medici organizzatori del Convegno

inserita da: il 10/04/2008

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