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Infezioni virali - Epatite virale B

L'epatite virale B o SH è una delle forme di epatite virale acuta determinata dal virus HBV.

Epidemiologia

Al mondo si stima che ci siano 400 milioni di persone infette dal virus dell'epatite B. Per dare le dimensioni del problema ricordiamo che per contro 200 milioni sono gli infetti da virus dell'epatite C e 40 milioni sono i soggetti infetti con il virus HIV. La maggiornza dei soggetti infetti nei paesi dell'Europa Occidentale, hanno un'infezione di lunga durata, attualmente sostenuta dal ceppo "mutante sull'"e"" o "e-minus", questo poichè l'introduzione capillare della vaccinazione ha notevolmente ridotto i nuovi casi di infezione. Nei paesi dell'Europa dell'Est ed in Asia ed Africa, dove invece la frequenza di nuove infezioni è ancora alta, la maggioranza dei soggetti è infetta dal ceppo selvaggio o wild-type (vedi storia naturale).

Cause

Le modalità di trasmissione della malattia sono tre:

  • "parenterale" (dal greco "parà ènteron", ovvero "al di fuori dell'intestino"), per scambio di siringhe infette, contatti con sangue e liquidi infetti e trasfusioni di sangue o emoderivati infetti; "parenterale inapparante", ossia tramite l'uso di rasoi, spazzolini da denti e forbici da unghie infetti;
  • "sessuale", per rapporti vaginali ed anali;
  • "transplacentare" e "perinatale", al neonato da parte di madre infetta.

L'infezione può essere portata dai malati con infezione acuta, ma anche da un serbatoio di portatori cronici del virus (nel mondo sono circa 300 milioni).

I portatori cronici sono soggetti che presentano nel sangue l'antigene di superficie del virus (HBsAg) per un periodo superiore ai sei mesi. Si stima che il 3% della popolazione italiana sia portatore cronico dell'infezione, mentre circa il 40% possieda anticorpi anti-epatite B, ed è stato quindi infettato dal virus, anche in tempi passati oppure si è vaccinato.

Storia Naturale

La storia naturale dell'infezione è completamente diversa a seconda che l'infezione venga contratta nella prima infanzia, nel qual caso si assiste ad una percentuale di cronicizzazione in oltre il 90% dei casi, o in età adulta. In questo ultimo caso la guarigione avviene in oltre il 90% dei casi. La guarigione si manifesta dal punto di vista laboratoristico con la scomparsa della proteina HBsAg e con la comparsa di un livello di anticorpi contro questa proteina, detti HBsAb, protettivo, cioè maggiore di 10 U. La persistenza dell'HBsAg, e quindi dell'infezione, oltre 6 mesi definisce lo stato di epatite B cronica. Nelle prime fasi dell'infezione il virus replica in maniera costante o oscillante, indipendentemente tuttavia dal modello di replica virale, questa fase è caratterizzata dalla presenza della proteina HBeAg. I ceppi virali che replicano esprimendo questa proteina "e" vengono definiti "ceppi selvaggi" o "wild type".E' possibile tuttavia che in un tempo estremamente variabile il sistema immunitario impari a produrre un anticorpo contro l'HBeAg detto HBeAb. Se questo avviene la capacità del virus di replicare viene bloccata, la concentrazione di virus nel sangue, detta HBV-DNA sierico, scende ed il processo di danno epatico rallenta in maniera sostanziale. La presenza dell'anticorpo HBeAb e di una bassa carica virale nel sangue trasforma il soggetto da un paziente con epatite B attiva ad un "portatore inattivo", capace comunque di infettare altri soggetti, a rischio di riattivazione virale, ma in questo momento minimamente evolutivo se non per nulla evolutivo. A questo punto, dopo la comparsa dell'HBeAb e lo spegnimento del processo epatitico si possono verificare 2 circostanze. Nel primo caso il soggetto può sviluppare anche l'anticorpo contro la proteina HBsAg (HBsAb) e quindi guarire. Questo avviene soprattutto entro i primi 6 mesi dall'infezione (ma non solo) ed è il meccanismo attraverso cui i soggetti guariscono. Nel secondo caso il soggetto può restare anni nello stato di portatore cronico inattivo. Tuttavia la pressione selettiva esercitata dal sistema immunitario attraverso l'HBeAb può indurre il virus a mutare. Il nuovo ceppo virale mutante impara a replicare senza esprimere l'HBeAg ma attraverso altre vie non ancora note. Questo ceppo, detto "mutante sull'"e" o " e-minus", è responsabile del ritorno del soggetto dallo stato di portatore inattivo allo stato di epatitico cronico con epatite attiva, caratterizzata dal nuovo incremento della viremia, cioè dell'HBV-DNA nel sangue, nonostante la permanenza dell'anticorpo antiHBe. La maggioranza delle epatiti B croniche attive in Italia sono oggi sostenute da questi ceppi mutanti. Questo dato ci fa quindi comprendere quanto sia erroneo ritenere un soggetto portatore inattivo per la sola presenza dell'HBeAb, senza aver valutato l'effettiva carica virale.

Sintomatologia

I quadri clinici di infezione da HBV sono abbastanza variegati:
1) l'ammalato può non presentare una sintomatologia conclamata pur essendo infetto e potenzialmente in grado di trasmettere la malattia, in questo caso il soggetto assume il profilo clinico di un "portatore sano";
2) l'esordio può essere rappresentato da un'alterazione della colorazione cutanea, quale l'ittero (colorazione giallastra della cute e della mucosa, dovuta ad un aumento della bilirubina nel sangue oltre valori di 3mg/100ml) che si evidenzia inizialmente come subittero (quando la bilirubina non ha ancora raggiunto i 3mg/100ml ma si attesta intorno ai 1,5mg/100ml) valutabile a livello della mucosa congiuntivale e sottolinguale.

I sintomi che possono essere presentati dal paziente sono:

  • Astenia (facile affaticabilità)
  • Febbre
  • Prurito con lesioni da grattamento (dovuto alla deposizione dei pigmenti emoglobinici a livello cutaneo ed articolare)
  • Nausea e vomito
  • Dolore proiettato all'ipocondrio destro (sede di proiezione del fegato) ed eventualmente alla spalla destra
  • Feci acoliche (chiare)
  • Urine color marsala

Diagnosi

L'epatite virale è un'infiammazione di tipo infettivo delle cellule epatiche ad opera di una tipica categoria di virus che la moderna medicina indica con alcune lettere dell'alfabeto. Ognuna di esse ha caratteristiche, progresso e prognosi particolari. Non sempre è presente l'ittero (colorazione di giallo del volto e delle sclere) dovuto alla deposizione della bilirubina nei tessuti, in seguito al danno delle cellule epatiche. Neanche i segni della colorazione delle urine a birra scura (bilirubinuria) e le feci chiare o ipocromiche (mancanza di stercobilina) sono sempre presenti. Il segno di laboratorio comune è tuttavia l'aumento delle transaminasi epatiche ALT e AST da valori di qualche centinaio a più di 2000 UI/l con rapporto AST/ALT inferiore ad 1 (inversione del rapporto AST/ALT). Il livello di enzimi come la fosfatasi alcalina, la γGT e l'LDH, risulta generalmente poco mosso tranne che nelle forme colestatiche di epatite. La bilirubinemia, sia quella coniugata che quella non coniugata, è aumentata. Il tempo di protrombina rimane sostanzialmente stabile, tranne che nelle forme fuminanti dove si ha un notevole incremento.

Sierologicamente, si può porre diagnosi di epatite B dosando i marker

  • HBsAg: antigene Australia o di superficie, presente in fase acuta;
  • HBsAb: anticorpi contro l'antigene di superficie, compaiono dopo la risoluzione della fase acuta e permangono a vita;
  • HBcAb: anticorpi contro l'antigene del core virale, la classe IgM è dosabile in fase acuta mentre la classe IgG lo è per tutta la vita;
  • HBeAg: antigene non corpuscolato del core virale;
  • HBeAb: anticorpo contro l'antigene non corpuscolato del core virale, indica la fine della replicazione virale.


INTERPRETAZIONE DEI MARKERS HBV (EPATITE B)

Marker(s) positivi IN CASO DI INFEZIONE (valori che risultano positivi +)


Incubazione -> HBsAg+


Attiva replicazione del virus -> HBsAg + HBeAg + HBcAb +


Ridotta replicazione del virus -> HBsAg + HBcAb +


Scarsa replicazione del virus -> HBsAg + HBcAb + HBeAb +


Infezione superata da poco -> HBcAb + HBeAb +


Infezione superata da un anno -> HBcAb + HBeAb + HBsAb +


Infezione superata da alcuni anni -> HBcAb + HBeAb +


Infezione superata da alcuni anni -> HBcAb + HBsAb +


Infezione superata da molti anni -> HBcAb +



IN CASO DI VACCINAZIONE


Soggetto vaccinato -> HBsAb +


Soggetto con vaccinazione inefficace -> Assenza HBsAb - (risulta negativo)


Al soggetto vaccinato va eseguita la titolazione del HBsAb che indica quantitativamente gli anticorpi, se prossima allo zero o negativa può essere indicato un ulteriore richiamo.

Prognosi e terapia

L'infezione da virus dell'epatite B evolve in tre situazioni correlate con la risposta immunitaria del soggetto infetto:

  1. decorso acuto con completo recupero e acquisizione immunità dall'infezione (89% dei casi)
  2. epatite fulminante con mortalità del 90% (1% dei casi)
  3. infezione cronica: persistenza del virus nell'organismo, inoltre il malato diventa portatore (10% dei casi); in questo caso la malattia può compromettere la funzionalità epatica con l'insorgenza di cirrosi epatica (di origine auto-immune, è la reazione immunitaria che provoca danni al fegato) o di carcinoma epatocellulare primitivo (in questo caso è il virus che danneggia il genoma delle cellule epatiche)


La terapia si attua in due situazioni:

  1. in caso di presunta infezione entro 48h il soggetto deve essere trattato con iniezioni di Ig anti-HBV ovvero anticorpi diretti contro il virus e essere sottoposto a vaccinazione completa
  2. in caso di infezione cronica la terapia consiste nell'utilizzo di interferone α e β, e di Lamivudina che è un inibitore della trascrittasi inversa, ovvero impedisce al virus di replicarsi.


Prevenzione

Per prevenire l'infezione occorre evitare che il virus entri in contatto con mucose o nel circolo sanguigno. Quindi per evitare di essere contagiati attraverso via sessuale è necessario utilizzare correttamente il preservativo sin dall'inizio del rapporto, mentre per scongiurare l'infezione in luoghi di lavoro a rischio occorre addottare misure igieniche adeguate quali l'uso di mascherine, occhiali protettivi e guanti e la disinfezione e sterilizzazione di superifici e materiale.

Inoltre per l'epatite B è disponibile un vaccino che garantisce l'immunizzazione, a patto che i valori di anticorpi presenti nel sangue raggiungano il valore di 10mlU/mL (valore accertabile mediante apposito esame). Lo schema di vaccinazione prevede tre dosi, con un possibile richiamo dopo 5.0 anni. Si ribadisce che l'efficacia della vaccinazione deve essere comprovata da un apposito esame del sangue che può essere richiesto dal proprio medico di base. Dal 1991 la vaccinazione contro l'epatite B è obbligatoria per tutti i neonati.

 

inserita da: il 19/02/2008

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