03/08/2008 - Congresso internazionale di dermatologia plastica: dermocosmetologia e inve...

10/05/2008 - Come diagnosticare e trattare le onicomicosiIl corso è rivolto ai medici sp...

05/05/2008 - IV corso di dermatopatologia al microscopio multivisione IL CORSO CONSISTE...

 
A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z

Acromie cutenee
Allergie da farmaci
Eczema
Ghiandole sebacee
Infezioni batteriche
Infezioni fungine
Infezioni virali
Lichen
Linfomi
Mal.Ematologiche
Mal.Endocrine
Mal.Fotoindotte
Mal.Genetiche
Mal.Immunitarie
Mal.Metaboliche
Mal.Mucose
Mal.Nutrizionali
Mal.Parassitarie
Mal.sess.trasmesse
Malattie dei peli
Malattie vascolari
Melanoma
Pigmentazioni cut.
Precancerosi
Psicosomatosi
Psoriasi e ittiosi
Tumori benigni
Tumori maligni
Unghie malattie
Varie

Varie - La scleroterapia

La sclerosi è, ad oggi, il metodo più sicuro per il trattamento delle teleangiectasie e delle piccole varicosità reticolari degli arti inferiori. La terapia non è affatto semplice, come comunemente si ritiene, ed è gravata (poiché spesso praticata da inesperti) da una certa incidenza di complicanze (soprattutto pigmentazioni ed escare).
Due sono i presupposti essenziali della scleroterapia
ottenere un buon risultato estetico . Ciò è importante perché spesso i pazienti si presentano dallo specialista solo per " problemi estetici " .
ottenere una sclerosi definitiva pur tenendo sempre presente l'evoluzione cronica della malattia.
Dopo aver effetuato un accurato esame Clinico - Strumentale ( esame Doppler) si pianifica mentalmente l'intervento di scleroterapia prima di eseguirlo.
In effetti effettuare la terapia sclerosante non significa pungere a caso le vene più evidenti e dilatate ; la strategia si fonda sulla ben precisa localizzazione ed eliminazione dei punti di reflusso venoso.
Il trattamento sclerosante deve quindi seguire una successione logica. Tenendo presente che ciascun reflusso va sempre da una varice più grossa in una più piccola devono essere trattate per prime le dilatazione maggiori.
Con questo procedimento " Dal Grande al Piccolo " si riduce il numero e la concentrazione delle iniezioni e di conseguenza l'incidenza delle complicanze.


INDICAZIONE ALLA SCLEROTERAPIA

Sebbene molti Autori suggeriscono la sclerosi anche di varici a carico dei grossi tronchi ( Grandi e Piccole Safene ) la maggiore indicazione è rappresentata dalle varici recidive, varicosità reticolari , teleangiectasie.
Nelle grosse varici tronculari un intervento chirurgico è più sicuro di numerose iniezioni che rischiano inoltre di non essere coronate da successo.

 

ISTOLOGIA DELLA SCLEROSI

I mezzi sclerosanti agiscono alterando l'integrità dell'endotelio. Circa 3 ore dopo l'iniezione del mezzo sclerosante è presente un rigonfiamento e talvolta una esfoliazione dell'endotelio con formazione di un trombo rosso .
15 ore dopo la sclerosi il trombo riempie completamente il lume venoso ed è perfettamente adeso alla parete. Circa 24 ore dopo inizia l'organizzazione del trombo ; capillari neoformati e fibroblasti migrano all'interno del trombo stesso costituendo un tessuto di granulazione. Questo tessuto cicatriziale può riempire completamente , ma anche incompletamente, il lume costituendo cicatrici piatte. Tratti di vena obliterata possono venire anche completamente riassorbiti.
L' organizzazione connettivale definitiva, i cui tempi si possono prolun-gare fino a 60 -90 giorni dall'iniezione, è seguita quindi dalla fibrosi del vaso venoso. Nei primi giorni seguenti alla terapia sclerosante si può verificare la comparsa di processi infiammatori a carico dell'avventizia (perilebiti), con tonaca intima e media indenni o interessate solo da edema che dissocia le strutture, ma non provoca gravi alterazioni a carico delle fibre elastiche. Le periflebiti si originano in seguito a iniezione di sostanze utilizzate con con-centrazioni o dosaggi troppo elevati e sono quindi da considerare complicazioni della terapia.
L'istologia delle sclerosi conferma, inoltre, che soltanto le vene ammalate vengono lese irreversibilmente dal farmaco iniettato.

 

I LIQUIDI SCLEROSANTI

Le sostanze sclerosanti attualmente disponibili possono essere suddivise in diversi gruppi in base al loro meccanismo di azione e , comunque , provocano la stessa azione istologica.

SOLUZIONI DETERGENTI
Questi tipi di sclerosanti provocano il danno endoteliale agendo sui lipidi di membrana. Appartengono a questo gruppo il Polidodecano ( Atossisclerol),il Tetradecilsolfato di sodio ( Trombovar ),l'Oleato di Etanolamina ( Ethamolin).

SOLUZIONI OSMOTICHE
Agiscono disidratando le cellule endoteliali per osmosi,sino alla loro distruzione. Appartengono a questo gruppo sostanze come il Salicilato di Sodio, 6-12%,le soluzioni Ipertoniche Saline,le associazioni Cloruro di Sodio - Destrosio ( Sclerodex).


SOLUZIONI CHIMICHE
I poliodati sono soluzioni chimiche caustiche molto potenti sull'endotelio, che viene distrutto irreversibilmente dopo la dissoluzione dei ponti intercellulari, con il risultato di fibrosi endovascolare.

I farmaci sclerosanti di uso clinico più comune possono essere sinteticamente cosi descritti:

il salicilato di sodio al 6 -12% con aggiunta di lidocaina possiede una azione leggera, è indicato nelle varicosità reticolari di pochi millimetri di diametro e nelle teleangiectasie, provoca dolore vivo se fuoriesce o diffonde all'esterno del vaso ed è scarsamente pigmentante;

la glicerina cromata ( Scleremo ) liquido oleoso e doloroso alla iniezione, è indicata unicamente nelle teleangiectasie e nelle piccole varici, può provocare aree di arrossamento localizzate alla zona trattata con edema sottocutaneo, fenomeno non grave, ma fastidioso per il paziente;

il polidodecano ( Atossisclerol ) ha un potere sderosante sufficiente, nelle varie concentrazioni, sino alle varici di medio e grosso calibro; scarsamente allergogeno, è lo sderosante "universale", ideale anche per lo specialista che inizia l'attività fiebologica;

il tetradecilsolfato di sodio ( Trombovar , Sotradecol ,Fibro-Vein ) è uno sclerosante di potenza medio-forte, provoca con facilità coaguli intravaricosi e pigmen-tazioni cutanee post-sclerosi; è il prodotto che presenta la maggiore incidenza di episodi allergici, seppure numericarnente molto limitati, nelle casistiche mondiali;

le soluzioni poliiodate ( Variglobin , Varigloban ) vanno riservate alle varici di medio e grosso calibro e agli assi safenici; le iniezioni paravenose risultano molto dolorose e ciò rappresenta un fattore di sicurezza per lo specialista, che deve interrompere immediatarnente l'iniezione, onde evitare complicazioni quali necrosi cutanee; sono un gruppo di sostanze molto attive che danno risultati soddisfacenti se usate con grande espe- rienza e cautela.


FARMACI SCLEROSANTI

GLICERINA CROMATA 72% (SCLEREMO )

SALICILATO DI SODIO 6~12%*
POLIDODECANO 0,5-3%, FORTE (AETHOXYSCLEROL )

TETRADECILSOLFATO DI SODIO 1-3% (TROMBOVAR®, SOTRADECOL®,
FIBRO-VEIN )
SOLUZIONI POLUODATE 2-12% (VARIGLOBIN®, VARIGLOBAN® )
OLEATO DI ETANOLAMINA (ETHAMOLIN®)
SOLUZIONI SALINE IPENONICHE
MORRUATO DÌ SODIO
CLORURO DI SODIO E DESTROSIO (SCLERODEX®)


N.B. Dosi massime consigliate per seduta, a seconda del farmaco e della concentrazione: 3-5 ml

In caso di iniezione paravasale solo un mezzo sderosante molto forte dà necrosi; con una sostanza debole il rischio è minore.

 

TECNICA DI INIEZIONE
VARICI RETICOLARI E TELEANGIECTASIE


La terapia si effettua iniettando all'interno delle varicosità sostanze sclerosanti a bassissima concentrazione e dosaggio. I farmaci sclerosanti più utilizzati sono : glicerina cromata 72%, polidodecano 0,5% - 1 %. , con l'ausilio di aghi molto sottili (27-30 G.). Al momento dell'iniezione si otterrà uno scoloramento del vaso iniettato , seguito poi da una rapida ricomparsa della morfologia iniziale. La scomparsa definitiva o parziale del vaso si potrà apprezzare a distanza di tempo dalle prime sedute (anche 2-3 mesi) e potranno comunque essere necessarie eventuali ripetizioni della sclerosi.
L'iniezione del mezzo sclerosante viene eseguita con il paziente disteso sul lettino in posizione semiseduta con le gambe allungate e il tronco inclinato di circa 65°. Tale posizione permette un riempimento sufficiente delle varici che risultano più facilmente reperibili.
L'ago deve toccare la pelle con il taglio della punta rivolto verso l'alto; l'inclinazione deve essere quasi verticale se la varice è profonda ed inferiore ai 10° per varici molto superficiali.
La tecnica è simile a quella di una normale iniezione endovenosa. A questo punto bisognerà controllare di essere perfettamente dentro il lume attraverso una piccola aspirazione .
Dopo aver introdotto lentamente il liquido , l'ago viene ritirato con un gesto deciso e va applicata immediatamente una pressione , con del cotone, sulla zona trattata.
Da ricordare che l'effetto sclerosante dipende sia dalla concentrazione del liquido nella varice ( la concentrazione decresce con il crescere del calibro della varice ), sia dalla durata del suo contatto con l'endotelio.
Nella gamba in posizione orizzontale il flusso venoso superficiale è ridotto o addirittura assente; in questo modo l'azione del liquido sclerosante è maggiore ( maggior durata del contatto).

 

SCLEROSI DELLE VARICI RETICOLARI

Le varici reticolari sono varici intradermiche e/o sottocutanee disposte a rete. Queste varici ,compaiono in genere nel cavo popliteo e nella faccia esterna della coscia di soggetti di sesso femminile ; sono per lo più accompagnate da teleangiectasie.
Con una accurata palpazione si localizza il tratto di vena dilatata da pungere. La posizione intravasale dell'ago viene evidenziata attraverso una leggera aspirazione che determina un reflusso di sangue di colore rosso scuro nella siringa.
Da notare che un reflusso sanguigno eccessivo diminuirebbe la concentrazione del liquido sclerosante ( diluendolo in siringa) e quindi la sua efficcacia.
Con una pressione sullo stantuffo della siringa viene iniettata lentamente una quantità precisa di liquido (0,5 ml) . Durante l'iniezione è importante il controllo del mantenimento della sede intravenosa.
Liquido sclerosante consigliato : Atossisclerol 1 %.


SCLEROSI DELLE TELEANGIECTASIE

Le teleangiectasie sono semplici dilatazioni intradermiche delle vene più piccole, che traspaiono aventi in genere un colore azzurrognolo.
Si presentano frequentemente disposte a ventaglio sulla faccia esterna della coscia e sono spesso rifornite dal reflusso di una vena detta " Nutrice ".
Per la terapia sclerosante vengono utilizati aghi di piccole dimenzioni 30G. e di 10 mm di lunghezza.
L'ago viene introdotto in direzione dell'asse del vaso e tangenzialmente alla cute che deve essere tenuta ferma e tesa tra due dita della mano sinistra.
In questi casi si opera a vista e la palpazione non è più di alcun aiuto. Inoltre non sarà possibile constatare se l'ago è entrato perfettamente nel vaso in quanto anche una piccola aspirazione provoca un collasso e un collabimento immediato delle pareti di queste microvarici.
Conviene quindi utilizzare prodotti poco necrotizzanti e controllare a " Vista " mentre si esegue l'iniezione.
Il liquido sclerosante viene iniettato lentamente e se compare un pomfo ( testimone di iniezione paravasale ) si interrompe l'inoculazione e si sceglie un altro punto da iniettare.
Il passaggio del liquido sclerosante decolora e sbianca una superficie di teleangiectasie che non deve comunque superare 2 cm. di diametro. L'iniezione successiva deve essere condotta al di fuori dell'area precedentemente decolorata; l'accavallarsi delle superfici deve essere evitato per il pericolo di un sovradosaggio. Bisogna iniettare " poco e spesso " .
Dopo l'iniezione il sangue torna a riempire i piccoli vasi ma le arborizzazioni saranno un po' più rosse e più estese. Ad ogni punto di inezione viene posto un piccolo tampone di ovatta fissato con un cerotto in modo da poter esercitare una piccola pressione.
Frequentemente , nei primi giorni dopo il trattamento , compaiono dei piccoli ematomi extravenosi provocati dalla puntura dell'ago. Essi evolvono in modo benigno come una banale ecchimosi e spariscono entro una - due settimane.
Liquido sclerosante consigliato : Atossiclerol 0,5% o Scleremo .


LE COMPLICANZE DELLA SCLEROTERAPIA

Le complicazioni in corso di terapia sclerosante si verificano con effetto immediato o tardivo.
La miglior profilassi per la maggior parte delle complicanze è una accurata visita con una precisa delimitazione delle varici da sclerosare.
E' importante iniziare con piccole dosi iniettate lentamente per poter verificare la sede intravasale e la reazione sul paziente.
E' preferibile non aver ottenuto alcun risultato dopo la prima iniezione piuttosto che avere una complicanza .

 

COMPLICANZE IMMEDIATE


a) INIEZIONE PARAVENOSA ACCIDENTALE

Le iniezioni paravenose si possono evitare solo con una tecnica corretta. Le conseguenze non sono sempre gravi ; qualche goccia di un prodotto debole iniettata lontano dal derma , nel tessuto sottocutaneo,non darà luogo a nessuna complicanza.
Comunque come conseguenza ad una iniezione paravenosa accidentale del liquido sclerosante, si puo' avere la necrosi del tessuto. Per questo è importante il controllo del mantenimento della sede intravenosa dell'ago durante l'iniezione del liquido sclerosante.
La necrosi avviene rapidamente nei giorni a seguire e sarà tanto più estesa e più grave quanto più vicino al derma sarà stato iniettato il liquido .
Guarisce in alcune settimane e residua una cicatrice biancastra antiestetica.
Quando ci si accorge di una iniezione paravenosa accidentale ( insorgenza di dolore e formazione di ponfo ) si puo'tentare di evitare la complicanza necrotica mediante un' immediata infiltrazione del punto dove è stata fatta l' iniezione con 5 ml di soluzione fisiologica; il liquido sclerosante viene cosi' diluito e reso innocuo. Applicare poi una compressione elastica.
Nei giorni successivi prescrivere pomate antinfiammatorie ed evntualmente antinfiammatori per via sistemica.


b) INIEZIONE INTRAARTERIOSA ACCIDENTALE

E' una complicanza che deve essere sempre tenuta presente dall' operatore.
L'iniezione intrarteriosa è di estrema gravità, poiché provoca ischemia acuta con dolore intenso fino alla necrosi dei territori irrorati.

Vi sono tre regioni che costituiscono un grosso pericolo e quindi necessita apporre molta attenzione:

Regione Inguinale
L'arteria femorale e pudende esterne decorrono in vicinanza alla vena Grande Safena ; pericolose nella sclerosi della Crosse Sfeno-Femorale

Cavo Popliteo
arteria poplitea, surali e satelliti della piccola safena rappresentano un grosso pericolo

Malleolo mediale
varici e teleangectasie in immediata vicinanza dell' arteria tibiale posteriore e delle sue due branche ( plantare interna ed esterna ).

Quando il liquido sclerosante viene introdotto per errore direttamente in una arteria esso si distribuisce alle arteriole cutanee con forte dolore della zona da parte del paziente e formazione , a distanza di due settimane circa, di una grande area di necrosi.
La terapia più efficace da effettuare è la trombolisi farmacologica immediata.


c) SHOCK ANAFILATTICO

Questa grave complicanza si presenta raramente ma è temibilissima. La terapia da instaurare immediatamente è quella comune in questi casi (cortisonici, adrenalina 1:1000 s.c., eventualmente manovre rianimatorie con pallone di Ambu sino alla respirazione assistita) - Riveste la massima importanza non trascurare mai la possibile comparsa di tale evenienza ed operare in ambulatori attrezzati.
Si deve altresì precisare che la reazione allergica è da sensibilizzazione e che, quindi, trattamenti effettuati in precedenza con lo stesso prodotto non salvaguardano dalla sua successiva comparsa. Gli episodi sono spesso imprevedibili, ma talvolta annunciati da lievi disturbi, quali nausea, prurito, sudori freddi, cefalea, che si manifestano nelle sedute precedenti. In loro presenza si consiglia sempre di sospendere la terapia e sostituire lo scle- rosante usato.

 

COMPLICANZE TARDIVE


EMATOMA

E' una evenienza frequente dovuta alla rottura traumatica della vena drenante.
Si riassorbe spontaneamente in poco tempo .


ALLERGIA LOCALE

Le reazioni allergiche tardive locali (arrossamenti, papule), che si manifestano nelle regioni sede di iniezione, e quelle generali orticaroidi minori hanno anch'esse una frequenza rara, diversa da prodotto a prodotto


VARICOFLEBITE

Compare per iperdosaggio del liquido sclerosante o a seguito di bendaggio poco compressivo.Una maggiore compressione con l'aggiunta di antiflogistici riduce la flogosi peravenosa.


COAGULO INTRAVASALE

Conseguenza locale di una Varicoflebite. Può essere rimosso praticando una piccola incisione con la punta del bisturi ( n° 11 ),successiva spremitura del coagulo e apposizione di bendaggio compressivo.


PIGMENTAZIONI E TELEANGECTASIE REATTIVE

Le pigmentazioni cutanee sono una diretta conseguenza dell'iperdosaggio e/o di una concentrazione troppo elevata della sostanza sderosante, che provoca reazioni fiebitiche intense. La diapedesi dei globuli rossi attraverso la parete venosa conduce alla emosiderosi ed alla conseguente antiestetica colorazione brunastra della superficie cutanea al di sopra della varice sclerosata.
Le pigmentazioni sono quindi di solito il risultato di sclerosi troppo aggressive dovute ad errore dello specialista anche se talvolta la risposta alla terapia può essere diversa anche nello stesso soggetto
Fare attenzione ai pazienti con pelle scura ,ed eseguire il tattamento delle teleangectasie con dosaggi bassi.
In genere non si esegue nessun trattamento poiché con il passare del tempo ( 2 - 3 anni ) le pigmentazioni tendono a scomparire.


ALLERGIE DA CONTATTO

Spesso insorgono in seguito all'applicazione di un bendaggio adesivo posto direttamente sulla pelle o ai cerotti che fissano il piccolo tampone di ovatta.

 

CONTROINDICAZIONI ALLA SCLEROTERAPIA


ALLATTAMENTO

Costituisce una controindicazione assoluta alla scleroterapia. L' immobilità favorisce la stasi e quindi l' estendersi del trombo, indotto dalla scleroterapia, dalle vene superficiali alle vene profonde.

GRAVIDANZA

Puo' presentarsi il rischio di un parto prematuro e quindi la paziente è costretta a rimanere a letto con un aumentato rischio di trombosi.
Conviene iniziare il trattamento sclerosante successivamente sulle eventuali varici non regredite dopo il parto.

VECCHIAIA

Non costituisce una controindicazione assoluta; l'unica controindicazione è eventualmente data dalla ridotta mobilità del paziente.
Se il paziente puo' camminare la scleroterapia è possibile con concentrazioni ridotte e un minor numero di iniezioni per seduta.

OBESITA'

L' obesità rende piu' difficile il trattamento poichè questi pazienti presentano piu' forti reazioni alla sclerosi ( iniziare con concentrazioni basse) ed inoltre è difficile applicare il bendaggio compressivo.


MALATTIE SISTEMICHE SEVERE

Controindicazione assoluta alla scleroterapia.

 


RISULTATI DELLA SCLEROTERAPIA

Il risultato è nella grande maggioranza dei casi soddisfacente anche se è sempre possibile nel tempo lo sviluppo di nuovi microvasi in regioni diverse degli arti inferiori. Le teleangiectasie filiformi rosse sono sicuramente le più difficili da trattare, perché molto sottili e resistenti; inoltre, anche se iniettate correttamente, presentano il rischio (raro!) di comparsa di piccole necrosi cutanee, per la presenza di una componente arteriolare difficilmente diagnosticabile prima della terapia .
Per quanto riguarda la sclerosi di varici di calibro maggiore si pone il problema della ricanalizzazione della vena sclerosata che può avvenire nell'arco di qualche anno.

 

Cause di teleangiectasie degli arti Inferiori


Fattori congeniti genetici

Nevi vascolari (Klippel-Trenaunay etc.)
Neuroangiopatie congenite (sindrome di Maflucci)
Sindrome di Rothmund-Thomson
? Cutis marmorata congenita e Teleatigieclasie essenziali
progressive
Emangiomatosi neonatale diflusa


Malattie acquisite con alterazioni cutanee primitive

Vene varicose
Cheratosi lichenoide cronica
Capillariti
Malattia di Dègos
Necrobiosi lipoidea diabetica


Malattie acquisite con alterazioni cutanee secondarie

? Collagenopatie (Lupus Erithematosus etc.)
? Mastocitosi


Fattori ormonali

Gravidanza
Terapia estrogenica
Terapià cortisonica


Fattori fisici

Dilatazione vasale e/o neoangiogenesi attinica
Traumi
Infezioni
Radiodermiti
Calore


Da: M.P. Gotdmann, Sclerotherapy, Mosby Year Book 1992, modificata

 

inserita da: il 22/02/2008

Torna Indietro

     
 
Sei un ricercatore ? Sei un medico ?
Vuoi collaborare scrivendo un articolo su
Dermatologia Genitale ?
Entra nell'area editori.
 
Inserisci il tuo indirizzo e-mail, per ricevere gli aggiornamenti di Dermatologia Genitale.

® 2007 Dermatologia Genitale. Tutti i diritti sono riservati.